Rivahasan Cảnh báo và thận trọng

Theo dõi lâm sàng phù hợp với việc điều trị bằng thuốc chống đông được khuyến cáo trong suốt thời gian trị liệu.
Nguy cơ xuất huyết
Như các thuốc chống đông máu khác, bệnh nhân sử dụng RIVAHASAN nên được theo dõi cẩn thận các dấu hiệu của xuất huyết. Nên thận trọng khi sử dụng RIVAHASAN trong các điều kiện gia tăng nguy cơ xuất huyết. Nếu xuất huyết nghiêm trọng xảy ra, nên ngừng sử dụng RIVAHASAN.
Trong các nghiên cứu lâm sàng, xuất huyết niêm mạc (như chảy máu cam, xuất huyết ở nướu, đường tiêu hóa, hệ niệu dục bao gồm cả xuất huyết âm đạo bất thường hoặc lượng máu kinh nguyệt tăng lên) và thiếu máu được thường xuyên quan sát thấy trong khi điều trị dài hạn với rivaroxaban so với điều trị bằng VKA. Do đó, bên cạnh sự giám sát lâm sàng đầy đủ, việc xét nghiệm hemoglobin/hematocrit được xem là thích hợp để có thể phát hiện xuất huyết ẩn hoặc xác định mức độ liên quan lâm sàng đối với tình trạng xuất huyết rõ ràng.
Một vài nhóm bệnh nhân, như được đề cập dưới đây, có sự gia tăng nguy cơ xuất huyết. Những bệnh nhân này nên được theo dõi cẩn thận các dấu hiệu và triệu chứng của các biến chứng xuất huyết và thiếu máu sau khi bắt đầu điều trị. Ở những bệnh nhân dùng RIVAHASAN cho điều trị dự phòng VTE sau các phẫu thuật tự chọn thay khớp gối hoặc háng, việc theo dõi có thể được thực hiện bằng cách kiểm tra thể chất thường xuyên, theo dõi chặt chẽ việc dẫn lưu vết thương sau phẫu thuật và đo huyết sắc tố định kỳ.
Bất cứ sự sụt giảm không thể giải thích nào liên quan đến hemoglobin hoặc huyết áp đều cần được xem xét để tìm ra vị trí xuất huyết.
Mặc dù không yêu cầu theo dõi sự phơi nhiễm định kỳ khi sử dụng rivaroxaban, việc đo nồng độ rivaroxaban và xét nghiệm định lượng yếu tố Xa có thể hữu ích trong các tình huống đặc biệt như quá liều hoặc phẫu thuật khẩn cấp khi thông tin về sự phơi nhiễm có thể giúp đưa ra các quyết định lâm sàng.
Bệnh nhi
Dữ liệu còn hạn chế ở trẻ em có huyết khối tĩnh mạch não và xoang bị nhiễm trùng thần kinh trung ương. Nguy cơ xuất huyết nên được đánh giá cẩn thận trước và trong khi điều trị với rivaroxaban.
Bệnh nhân suy thận
Ở những bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30 mL/phút) nồng độ rivaroxaban trong huyết tương có thể gia tăng đáng kể (trung bình gấp 1,6 lần) và có thể dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết. Cần thận trọng khi sử dụng rivaroxaban cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin 15-29 mL/phút. Không khuyến cáo sử dụng rivaroxaban cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 15 mL/phút.
Ở những bệnh nhân suy thận trung bình (độ thanh thải creatinin 30-49 mL/phút) cần thận trọng khi sử dụng đồng thời với những thuốc làm tăng nồng độ rivaroxaban trong huyết tương.
Không khuyến cáo sử dụng RIVAHASAN cho trẻ em và thanh thiếu niên suy thận mức độ trung bình đến nặng (độ lọc cầu thận 50 mL/phút/1,73 m²) do không có sẵn dữ liệu.
Tương tác với các thuốc khác
Không khuyến cáo sử dụng rivaroxaban ở những bệnh nhân hiện đang điều trị toàn thân với các thuốc kháng nấm nhóm azol (như ketoconazol, itraconazol, voriconazol và posaconazol) hoặc các thuốc ức chế protease (như ritonavir). Những hoạt chất này là những chất ức chế mạnh cả CYP3A4 và P-gp, vì vậy có thể làm gia tăng nồng độ rivaroxaban trong huyết tương đến mức độ có ý nghĩa trên lâm sàng (trung bình gấp 2,6 lần) và có thể dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết.
Cần thận trọng nếu bệnh nhân được điều trị đồng thời với các thuốc làm ảnh hưởng đến sự cầm máu như các NSAID, ASA, các thuốc chống kết tập tiểu cầu, các chất ức chế tái thu hồi serotonin có chọn lọc (SSRI) và các chất ức chế tái thu hồi serotonin và norepinephrin (SNRI). Với những bệnh nhân có nguy cơ loét đường tiêu hóa có thể xem xét việc điều trị dự phòng thích hợp.
Các yếu tố nguy cơ xuất huyết khác
Như các thuốc chống huyết khối khác, rivaroxaban không được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao như:
+ Rối loạn xuất huyết bẩm sinh hoặc mắc phải.
+ Tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng không thể kiểm soát.
+ Các bệnh lý đường tiêu hóa khác với không có tình trạng loét đang hiện diện có thể dẫn đến các biến chứng xuất huyết phức tạp (như viêm ruột, viêm thực quản, viêm dạ dày và bệnh trào ngược dạ dày thực quản).
+ Bệnh lý mạch máu tại võng mạc.
+ Giãn phế quản hoặc tiền sử xuất huyết phổi.
Bệnh nhân ung thư
Bệnh nhân mắc các bệnh ác tính có thể đồng thời có nguy cơ xuất huyết và huyết khối cao hơn. Lợi ích cá nhân của điều trị chống huyết khối nên được cân nhắc với nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân đang bị ung thư tùy thuộc vào vị trí khối u, liệu pháp chống ung thư và giai đoạn bệnh. Khối u nằm trong đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ xuất huyết trong khi điều trị với rivaroxaban.
Chống chỉ định dùng rivaroxaban ở những bệnh nhân có khối u ác tính với nguy cơ xuất huyết cao.Bệnh nhân sử dụng van tim nhân tạo.
Rivaroxaban không nên sử dụng để điều trị dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân trải qua việc thay van động mạch chủ qua đường ống thông gần đây (TVAR). Tính an toàn và hiệu quả của rivaroxaban chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân có van tim nhân tạo. Vì vậy không có dữ liệu chứng minh rằng rivaroxaban cung cấp khả năng chống đông máu hiệu quả ở nhóm dân số này. Không khuyến cáo sử dụng RIVAHASAN ở những bệnh nhân này.
Bệnh nhân với hội chứng kháng phospholipid
Các thuốc chống đông máu dùng đường uống tác động trực tiếp (DOACs) bao gồm cả rivaroxaban không được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối đã được chẩn đoán mắc hội chứng kháng phospholipid. Đặc biệt ở những bệnh nhân dương tính với bộ ba xét nghiệm (kháng thể chống đông lupus, anticardiolipin và anti-beta 2-glycoprotein), việc điều trị với DOACs có thể liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ các biến cố huyết khối tái phát so với liệu pháp kháng vitamin K.
Phẫu thuật gãy xương hông
Rivaroxaban không được nghiên cứu để đánh giá tính an toàn và hiệu quả trong những nghiên cứu lâm sàng can thiệp ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật gãy xương hông.
Bệnh nhân bị rung nhĩ không do bệnh van tim trải qua PCI với đặt stent
Dữ liệu lâm sàng có sẵn từ nghiên cứu can thiệp với mục đính chính là đánh giá tính an toàn ở những bệnh nhân bị rung nhĩ không do bệnh van tim trải qua PCI với đặt stent. Dữ liệu về tính hiệu quả trên nhóm bệnh nhân này còn giới hạn. Không có sẵn dữ liệu ở những bệnh nhân với tiền sử đột quỵ/ thiếu máu cục bộ thoáng qua.
Bệnh nhân thuyên tắc phổi không ổn định huyết học hoặc bệnh nhân cần điều trị tiêu huyết khối hoặc cắt bỏ cục máu đông ở phổi
RIVAHASAN không được khuyến cáo để thay thế heparin không phân đoạn ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi với huyết động không ổn định hoặc có thể cần điều trị tiêu huyết khối hoặc cắt bỏ cục máu đông ở phổi do tính an toàn và hiệu quả của rivaroxaban chưa được nghiên cứu trong những trường hợp lâm sàng này.
Chọc dò hoặc gây tê ngoài màng cứng/tủy sống
Khi sử dụng gây tê trục thần kinh (gây tê tủy sống/ngoài màng cứng) hoặc chọc dò tủy sống/ngoài màng cứng, bệnh nhân được điều trị với các thuốc chống huyết khối để phòng ngừa biến chứng huyết khối có nguy cơ phát triển khối máu tụ ngoài màng cứng hoặc tủy sống, có thể dẫn đến tê liệt trong thời gian dài hoặc vĩnh viễn. Nguy cơ các biến cố này có thể tăng lên do đặt ống thông ngoài màng cứng sau phẫu thuật hoặc do sử dụng đồng thời các thuốc ảnh hưởng đến cầm máu. Nguy cơ có thể tăng lên do chấn thương hoặc do sự lặp lại của việc chọc dò màng cứng/tủy sống. Bệnh nhân nên được theo dõi thường xuyên các dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương thần kinh (như tê hoặc yếu chân, rối loạn chức năng bàng quang hoặc đường ruột). Nếu tổn thương thần kinh được ghi nhận, cần chẩn đoán và điều trị ngay lập tức. Trước khi can thiệp thần kinh, bác sĩ nên xem xét các lợi ích tiềm năng so với nguy cơ ở những bệnh nhân đã sử dụng thuốc kháng đông hoặc ở những bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng đông để dự phòng huyết khối. Không có kinh nghiệm trong việc sử dụng rivaroxaban 15 mg và 20 mg trong những tình huống này.
Để làm giảm nguy cơ xuất huyết có liên quan đến việc sử dụng đồng thời rivaroxaban với việc chọc dò hoặc gây tê ngoài màng cứng/ tủy sống, cần xem xét thông tin dược động học của rivaroxaban. Việc thay thế hoặc loại bỏ ống thông ngoài màng cứng hoặc chọc dò tủy sống được thực hiện tốt nhất khi hiệu quả chống đông máu của rivaroxaban được ước tính ở mức thấp. Tuy nhiên thời gian chính xác để đạt được hiệu quả chống đông máu đủ thấp ở mỗi bệnh nhân không được biết.
Dựa trên các đặc tính PK, để rút ống thông ngoài màng cứng cần cách ít nhất thời gian gấp đôi chu kỳ bán rã, tức là giãn cách ít nhất 18 giờ ở bệnh nhân trẻ tuổi và 26 giờ ở bệnh nhân cao tuổi sau khi sử dụng liều rivaroxaban cuối cùng trước khi rút ống thông ngoài màng cứng. Sau khi loại bỏ ống thông, cần chờ ít nhất 6 giờ trước khi dùng liều rivaroxaban tiếp theo.
Nếu xảy ra thủng vết thương, việc sử dụng rivaroxaban nên hoãn lại sau 24 giờ.
Không có sẵn dữ liệu về thời gian đặt và loại bỏ ống thông thần kinh ở trẻ em trong khi dùng RIVAHASAN. Trong trường hợp này, cần ngưng dùng rivaroxaban và cân nhắc đến thuốc chống đông máu đường tiêm tác dụng ngắn.
Liều khuyến cáo trước và sau khi thực hiện thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật can thiệp
Nếu thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật can thiệp được yêu cầu, nên ngưng RIVAHASAN 10 mg, 15 mg, 20 mg ít nhất 24 giờ trước khi thực hiện can thiệp nếu có thể và cần dựa trên đánh giá lâm sàng của bác sĩ. Nếu bệnh nhân trải qua các phẫu thuật tự chọn và tác động chống kết tập tiểu cầu không như mong muốn, nên ngưng các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu theo hướng dẫn từ thông tin kê đơn của nhà sản xuất.
Nếu không thể trì hoãn thủ thuật, sự gia tăng nguy cơ xuất huyết nên được đánh giá dựa trên mức độ khẩn cấp của can thiệp.
Nên bắt đầu lại với RIVAHASAN sớm nhất có thể ngay sau khi thực hiện thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật can thiệp nếu tình trạng lâm sàng cho phép và tình trạng cầm máu đầy đủ đã được xác nhận bởi bác sĩ điều trị.
Bệnh nhân cao tuổi
Tuổi cao có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết.
Các phản ứng trên da
Các phản ứng da nghiêm trọng bao gồm hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc và hội chứng DRESS đã được báo cáo liên quan đến việc sử dụng rivaroxaban trong quá trình giám sát sau lưu hành. Bệnh nhân có nguy cơ gặp phải các phản ứng cao nhất trong giai đoạn sớm của quá trình điều trị: thời gian khởi phát của các phản ứng thường xảy ra trong tuần điều trị đầu tiên đối với hầu hết các trường hợp. Nên ngưng dùng rivaroxaban ngay khi thấy xuất hiện tình trạng phát ban trên da nghiêm trọng (như lan rộng/nhức và/hoặc phồng rộp) hoặc bất kỳ dấu hiệu nào của phản ứng quá mẫn kết hợp với tổn thương niêm mạc.
Thông tin về tá dược
RIVAHASAN có chứa lactose. Bệnh nhân với các vấn đề di truyền hiếm gặp liên quan đến không dung nạp, thiếu hụt Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này.
Sản phẩm này chứa ít hơn 1 mmol natri (23 mg) trên mỗi đơn vị liều, về cơ bản được xem là “không có natri”.
Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe, vận hành máy móc
RIVAHASAN có ảnh hưởng nhỏ đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Các phản ứng không mong muốn như ngất (tần suất: ít gặp) và chóng mặt (tần suất: thường gặp) đã được báo cáo. Bệnh nhân trải qua các phản ứng không mong muốn kể trên không nên lái xe và vận hành máy móc.