Sitamibe-M 50/1000 Cảnh báo và thận trọng

Không nên dùng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 và không được dùng thuốc để điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
Viêm tụy cấp:
Sử dụng chất ức chế DPP-4 liên quan đến nguy cơ tiến triển bệnh viêm tụy cấp. Bệnh nhân cần được thông báo về các triệu chứng đặc trưng của viêm tụy cấp bao gồm: đau bụng dữ dội và kéo dài. Tình trạng này sẽ hết khi ngưng dùng sitagliptin (có hoặc không có điều trị hỗ trợ), nhưng một số trường hợp hiếm gặp viêm tụy hoại tử hoặc xuất huyết và/ hoặc tử vong đã được báo cáo. Nếu nghi ngờ viêm tụy, ngưng sử dụng sitagliptin và các thuốc có thể liên quan khác, đồng thời không nên sử dụng lại sitagliptin khi được xác định là viêm tụy cấp. Cần thận trọng với bệnh nhân có tiền sử viêm tụy.
Nhiễm toan acid lactic:
Quá trình giám sát hậu mãi đã ghi nhận những ca nhiễm acid lactic liên quan đến metformin, bao gồm cả trường hợp tử vong, giảm thân nhiệt, tụt huyết áp, loạn nhịp chậm kéo dài. Nhiễm acid lactic, một biến chứng chuyển hóa rất hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, thường xảy ra khi suy giảm chức năng thận cấp tính hoặc bệnh tim mạch hoặc nhiễm trùng huyết. Sự tích lũy metformin xảy ra khi suy giảm chức năng thận cấp tính và làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Khởi phát của tình trạng nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin thường không dễ phát hiện, kèm theo các triệu chứng không điển hình như khó chịu, đau cơ, suy hô hấp, lơ mơ và đau bụng. Nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin được đặc trưng bằng nồng độ lactat trong máu tăng (> 5 mmol/L), tăng khoảng trống anion (không có bằng chứng ceto niệu hoặc ceto máu), tăng tỷ lệ lactat/pyruvat và nồng độ metformin huyết tương nói chung tăng > 5 µg/mL.
Trong trường hợp mất nước (tiêu chảy hoặc nôn mức độ nặng, sốt hoặc giảm lượng nước uống), khuyến cáo ngưng sử dụng metformin tạm thời và liên hệ với bác sỹ.
Các thuốc có thể làm suy giảm chức năng thận (thuốc chống tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu và NSAID) nên được bắt đầu thận trọng ở bệnh nhân đã được điều trị với metformin. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm acid lactic khác bao gồm uống quá nhiều rượu, suy gan, đái tháo đường không được kiểm soát đầy đủ, nhiễm toan ceton, nhịn ăn kéo dài, ≥ 65 tuổi, có thực hiện chiếu chụp sử dụng thuốc cản quang, phẫu thuật và thực hiện các thủ thuật khác, tình trạng giảm oxy hít vào (suy tim sung huyết cấp) cũng như sử dụng đồng thời các thuốc có thể gây nhiễm acid lactic.
Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ và xử trí nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao được trình bày chi tiết trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (mục Liều lượng và cách dùng, Chống chỉ định, Cảnh báo và thận trọng, Tương tác).
Nếu nghi ngờ bị nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin, nên ngưng sử dụng metformin, nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh viện và tiến hành các biện pháp xử trí. Ở những bệnh nhân đã điều trị với metformin đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ có khả năng cao nhiễm toan acid lactic, khuyến cáo nhanh chóng lọc máu để điều chỉnh tình trạng nhiễm toan và loại bỏ phần metformin đã bị tích lũy (metformin hydrocloric có thể thẩm tách được với độ thanh thải 170 mL/phút trong điều kiện huyết động học tốt). Lọc máu có thể làm đảo ngược triệu chứng và hồi phục.
Bác sỹ hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà về các triệu chứng của nhiễm toan acid lactic và nếu những triệu chứng này xảy ra, cần ngưng thuốc và báo cáo những triệu chứng này cho bác sỹ.
Đối với mỗi yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin, những khuyến cáo nhằm giúp giảm thiểu nguy cơ và xử trí tình trạng nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin, cụ thể như sau:
- Suy thận: Những ca nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin trong quá trình giám sát thuốc hậu mãi xảy ra chủ yếu trên những bệnh nhân suy thận nặng. Nguy cơ tích lũy metformin và nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin tăng theo mức độ nghiêm trọng của suy thận vì metformin được thải trừ chủ yếu qua thận. Khuyến cáo lâm sàng dựa trên chức năng thận của bệnh nhân bao gồm:
+ Đánh giá mức độ lọc cầu thận (eGFR) trước khi khởi đầu điều trị và thường xuyên sau đó.
+ Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR < 30 mL/phút/1,73 m².
+ Không khuyến cáo khởi đầu điều trị với metformin ở bệnh nhân có eGFR trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m².
+ Thu thập dữ liệu về eGFR ít nhất 1 lần/năm ở tất cả bệnh nhân sử dụng metformin. Ở bệnh nhân có khả năng tăng nguy cơ suy thận (người cao tuổi), chức năng thận nên được đánh giá thường xuyên hơn.
+ Ở bệnh nhân đang sử dụng metformin và có eGFR giảm xuống < 45 mL/phút/1,73 m², đánh giá nguy cơ-lợi ích của việc tiếp tục phác đồ.
- Tương tác thuốc: Sử dụng đồng thời metformin với một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin: bệnh nhân suy giảm chức năng thận dẫn tới những thay đổi đáng kể về mặt huyết động, ảnh hưởng tới cân bằng acid-base hoặc làm tăng tích lũy metformin. Vì vậy, cân nhắc theo dõi bệnh nhân thường xuyên hơn.
- Bệnh nhân ≥ 65 tuổi: Nguy cơ nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin tăng theo tuổi vì bệnh nhân cao tuổi có khả năng bị suy gan, suy thận, suy tim cao hơn những bệnh nhân trẻ tuổi. Cần đánh giá chức năng thận thường xuyên hơn đối với bệnh nhân lớn tuổi.
- Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán có sử dụng thuốc cản quang: Tiêm thuốc cản quang vào nội mạch ở những bệnh nhân đang điều trị với metformin có thể dẫn tới suy thận cấp tính và gây nhiễm toan acid lactic. Ngưng sử dụng metformin trước hoặc tại thời điểm thực hiện chiếu chụp có sử dụng thuốc cản quang có chứa iod ở những bệnh nhân có eGFR = 30-60 mL/phút/1,73 m², những bệnh nhân có tiền sử suy gan, nghiện rượu, suy tim hoặc những bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc cản quang chứa iod theo đường động mạch. Đánh giá lại eGFR 48 giờ sau khi chiếu chụp và sử dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn định.
- Phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác: Sự lưu giữ thức ăn và dịch trong quá trình phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật khác có thể làm tăng nguy cơ giảm thể tích, tụt huyết áp và suy thận. Nên tạm thời ngưng sử dụng metformin khi bệnh nhân bị giới hạn lượng thức ăn và dịch nạp vào. Ngưng sử dụng metformin tại thời điểm phẫu thuật gây mê toàn thân, gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng. Có thể dùng thuốc trở lại ít nhất 48 giờ sau phẫu thuật hoặc sau khi bắt đầu lại sự nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa với điều kiện chức năng thận đã được đánh giá lại và ổn định.
- Tình trạng giảm oxy hít vào: Quá trình theo dõi hậu mãi đã ghi nhận một số ca nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin xảy ra trong bệnh cảnh suy tim sung huyết cấp (đặc biệt khi có kèm theo giảm tưới máu và giảm oxy huyết). Trụy tim mạch (sốc), nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm khuẩn huyết và các bệnh lý khác liên quan đến giảm oxy huyết có mối liên quan với nhiễm toan acid lactic và cũng có thể gây nitơ huyết trước thận. Khi những biến cố này xảy ra, ngưng metformin.
- Uống rượu: Rượu có khả năng ảnh hưởng đến tác động của metformin lên chuyển hóa lactat và từ đó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin. Cảnh báo bệnh nhân không uống rượu khi sử dụng metformin.
- Suy gan: Bệnh nhân suy gan có thể tiến triển thành nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin do suy giảm thải trừ lactat dẫn tới tăng nồng độ lactat trong máu. Vì vậy tránh sử dụng metformin trên những bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh gan thông qua bằng chứng xét nghiệm hoặc lâm sàng.
Hạ đường huyết:
Bệnh nhân sử dụng thuốc kết hợp với một sulfonylure hoặc insulin có nguy cơ hạ đường huyết. Vì vậy, cần xem xét giảm liều sulfonylure hoặc insulin.
Phản ứng quá mẫn:
Các báo cáo hậu mãi về các phản ứng quá mẫn nghiêm trọng ở bệnh nhân điều trị bằng sitagliptin đã được báo cáo, bao gồm: sốc phản vệ, phù mạch, các tình trạng bong tróc da, bao gồm hội chứng Stevens-Johnson. Phản ứng quá mẫn khởi phát trong vòng 3 tháng đầu sau khi bắt đầu điều trị, một số báo cáo là bắt đầu ngay sau liều điều trị đầu tiên. Nếu nghi ngờ phản ứng quá mẫn, cần ngưng thuốc ngay, đánh giá các nguyên nhân tiềm tàng khác và sử dụng liệu pháp điều trị thay thế (xem phần Tác dụng không mong muốn).
Bệnh da bọng nước (pemphigoid):
Đã có báo cáo hậu mãi về bệnh da bọng nước (pemphigoid) ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế DPP-4, bao gồm sitagliptin. Nếu nghi ngờ mắc da bọng nước (pemphigoid), cần ngưng thuốc ngay.
Thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 đã được kiểm soát trước đó:
Nếu bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 đã được kiểm soát tốt trước đó với Sitamibe-M 50/1000 lại có kết quả xét nghiệm bất thường hoặc bệnh lý lâm sàng (đặc biệt bệnh không rõ ràng và khó xác định), nên đánh giá kịp thời để tìm bằng chứng nhiễm toan ceton hoặc nhiễm toan acid lactic. Nên đánh giá các chất điện giải và thể ceton trong huyết thanh, đường huyết, và nếu cần, pH máu, lactat, pyruvat và nồng độ metformin trong máu. Phải ngưng thuốc ngay và bắt đầu các biện pháp điều trị phù hợp khác nếu xảy ra tình trạng nhiễm toan ở một trong hai dạng xảy ra.
Ảnh hưởng của thuốc đối với công việc
Thuốc không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Tuy nhiên, cần thận trọng khi lái xe và vận hành máy móc vì chóng mặt và buồn ngủ đã được báo cáo với sitagliptin. Ngoài ra, bệnh nhân cần được cảnh báo về nguy cơ hạ đường huyết khi dùng thuốc kết hợp với một sulphonylure hoặc với insulin.