Klevator Cảnh báo và thận trọng

Liều dùng trong điều trị viêm khớp dạng thấp, vảy nến và viêm khớp vảy nến nghiêm trọng:
Phải chỉ ra rõ ràng cho bệnh nhân rằng để điều trị các bệnh thấp khớp, bệnh vảy nến hoặc viêm khớp vảy nến nặng chỉ được sử dụng methotrexat 1 lần 1 tuần.
Bác sĩ kê đơn cần ghi rõ ngày uống thuốc trên đơn thuốc.
Bác sĩ kê đơn phải đảm bảo rằng bệnh nhân hoặc người chăm sóc của họ sẽ có thể tuân thủ chế độ điều trị 1 lần 1 tuần. Bệnh nhân nên được hướng dẫn về tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ uống mỗi tuần một lần.
Cảnh báo
Methotrexat chỉ được sử dụng bởi các bác sĩ có kinh nghiệm trong hóa trị liệu chống chuyển hóa.
Không nên sử dụng đồng thời với các các thuốc chống thấp khớp có thể làm thay đổi bệnh (DMARDs) gây độc cho gan hoặc gây độc cho máu (ví dụ như leflunomid).
Do khả năng gây tử vong hoặc các phản ứng nhiễm độc nghiêm trọng, bệnh nhân cần được bác sĩ thông báo đầy đủ về những rủi ro liên quan và được giám sát liên tục. Bệnh nhân phải được theo dõi thích hợp trong quá trình điều trị để có thể phát hiện và đánh giá các dấu hiệu của tác dụng phụ hoặc phản ứng có hại có thể xảy ra với thời gian chậm trễ nhất.
Đặc biệt theo dõi chặt chẽ bệnh nhân được chỉ định sau khi xạ trị (đặc biệt là vùng chậu), suy giảm chức năng của hệ thống tạo máu (ví dụ, sau khi xạ trị hoặc hóa trị), tình trạng suy giảm chung cũng như ở người cao tuổi và ở trẻ rất nhỏ.
Do khả năng xảy ra các phản ứng nhiễm độc nghiêm trọng hoặc thậm chí gây tử vong, bệnh nhân cần được bác sĩ điều trị thông báo đầy đủ về các rủi ro liên quan (bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng ban đầu của nhiễm độc) và các biện pháp an toàn được khuyến nghị. Bệnh nhân cần được thông báo rằng họ phải thông báo cho bác sĩ ngay lập tức nếu có bất kỳ triệu chứng quá liều nào xảy ra và các triệu chứng của quá liều cần được theo dõi (bao gồm cả các xét nghiệm thông thường).
Liều vượt quá 20 mg/tuần có thể làm tăng độc tính đáng kể, đặc biệt là suy tủy xương.
Do sự bài tiết chậm của methotrexat ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, họ nên được điều trị đặc biệt thận trọng và chỉ với liều lượng thấp của methotrexat.
Cần thận trọng khi sử dụng methotrexat ở bệnh nhân bị bệnh gan nặng, đặc biệt nếu bệnh này liên quan đến rượu. Khả năng sinh sản và sự sinh sản
Khả năng sinh sản
Methotrexat đã được báo cáo là gây suy giảm khả năng sinh sản, giảm tinh trùng, rối loạn kinh nguyệt và vô kinh ở người trong thời gian điều trị và trong một thời gian ngắn sau khi ngừng điều trị, ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh và sinh trứng trong thời gian dùng thuốc - những tác dụng này có thể hồi phục khi ngừng điều trị .
Gây quái thai - Nguy cơ sinh sản
Methotrexat gây độc cho phôi thai, sảy thai và dị tật thai nhi ở người. Do đó, các tác động có thể có trên sinh sản, sảy thai và dị tật bẩm sinh nên được thảo luận với bệnh nhân nam và nữ trong độ tuổi sinh sản. Khi điều trị cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, thì phải sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả trong thời gian điều trị và ít nhất sáu tháng sau đó.
Các xét nghiệm khuyến cáo và các biện pháp an toàn
- Trước khi bắt đầu điều trị hoặc tiếp tục điều trị sau thời gian hồi phục
Công thức máu toàn phần có phân biệt công thức máu và tiểu cầu, men gan, bilirubin, albumin huyết thanh, chụp X-quang ngực và xét nghiệm chức năng thận. Nếu có chỉ định lâm sàng, cần loại trừ bệnh lao và viêm gan B, C.
- Trong quá trình điều trị
Các xét nghiệm dưới đây phải được thực hiện hàng tuần trong hai tuần đầu tiên, sau đó hai tuần một lần trong một tháng; sau đó, tùy thuộc vào số lượng bạch cầu và sự ổn định của bệnh nhân, ít nhất mỗi tháng một lần trong sáu tháng tiếp theo và sau đó ít nhất ba tháng một lần.
Cần cân nhắc tăng tần suất theo dõi khi tăng liều. Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi nên được theo dõi trong khoảng thời gian ngắn để phát hiện các dấu hiệu nhiễm độc sớm.
- Khám miệng và họng để tìm những thay đổi của niêm mạc.
- Công thức máu toàn phần có phân biệt công thức máu và tiểu cầu. Ức chế tạo máu do methotrexat có thể xảy ra đột ngột và với liều lượng rõ ràng là an toàn. Nên ngừng điều trị ngay lập tức nếu bất kỳ sự sụt giảm nghiêm trọng nào về số lượng bạch cầu hoặc tiểu cầu xảy ra và áp dụng liệu pháp hỗ trợ thích hợp. Bệnh nhân cần thông báo tất cả các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý nhiễm khuẩn cho bác sĩ. Cần theo dõi chặt chẽ công thức máu và tiểu cầu ở những bệnh nhân đồng thời dùng các thuốc gây độc cho máu (ví dụ như leflunomid).
- Các xét nghiệm chức năng gan
Cần đặc biệt chú ý đến sự xuất hiện của nhiễm độc gan. Không nên bắt đầu điều trị hoặc nên ngừng điều trị nếu có những bất thường dai dẳng hoặc đáng kể trong các xét nghiệm chức năng gan, các xét nghiệm không xâm lấn khác về xơ gan, hoặc sinh thiết gan.
Tăng transaminase tạm thời lên hai hoặc ba lần giới hạn trên của mức bình thường đã được báo cáo ở bệnh nhân với tần suất 13-20%. Tăng men gan liên tục và/hoặc giảm albumin huyết thanh có thể là dấu hiệu của nhiễm độc gan nghiêm trọng. Trong trường hợp tăng men gan dai dẳng, cần cân nhắc giảm liều hoặc ngừng điều trị.
Các thay đổi mô học, xơ hóa và hiếm hơn là xơ gan có thể không xảy ra trước các xét nghiệm chức năng gan bất thường. Có những trường hợp xơ gan mà transaminase là bình thường. Vì vậy, các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn để theo dõi tình trạng gan nên được xem xét, bên cạnh các xét nghiệm chức năng gan. Sinh thiết gan nên được xem xét trên cơ sở cá thể hóa có tính đến các bệnh đi kèm, tiền sử bệnh của bệnh nhân và các rủi ro liên quan đến sinh thiết. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm độc gan bao gồm uống quá nhiều rượu, tăng men gan liên tục, tiền sử bệnh gan, tiền sử gia đình mắc bệnh gan di truyền, đái tháo đường, béo phì và trước đó đã tiếp xúc với thuốc hoặc hóa chất gây độc cho gan và điều trị bằng methotrexat kéo dài.
Không nên dùng thêm các thuốc có hại với gan trong khi điều trị bằng methotrexat trừ khi thật cần thiết. Nên tránh uống rượu. Cần theo dõi chặt chẽ men gan ở những bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc có hại với gan khác.
Cần thận trọng ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin, vì trong khi điều trị bằng methotrexat, xơ gan tiến triển trong một số trường hợp riêng biệt mà không có bất kỳ sự gia tăng transaminase nào.
- Theo dõi chức năng thận
Cần theo dõi chức năng thận bằng các xét nghiệm chức năng thận và phân tích nước tiểu. Nếu nồng độ creatinin huyết thanh tăng, nên giảm liều methotrexat. Nếu độ thanh thải creatinin dưới 30 mL/phút, không nên điều trị bằng methotrexat.
Không nên bắt đầu điều trị với liều cao vừa phải và liều cao của methotrexat khi giá trị pH nước tiểu dưới 7,0. Độ kiềm hóa của nước tiểu phải được kiểm tra bằng cách theo dõi pH lặp lại (giá trị lớn hơn hoặc bằng 6,8) trong ít nhất 24 giờ đầu tiên sau khi bắt đầu sử dụng methotrexat.
- Kiểm tra đường hô hấp
Bệnh nhân phải được theo dõi các triệu chứng của rối loạn chức năng phổi và thực hiện các xét nghiệm chức năng phổi nếu cần thiết. Các triệu chứng liên quan đến phổi (đặc biệt là ho khan, không có đờm) hoặc viêm phổi không đặc hiệu xảy ra trong khi điều trị bằng methotrexat có thể là dấu hiệu của tổn thương nguy hiểm tiềm ẩn và cần phải ngừng điều trị cũng như theo dõi cẩn thận. Mặc dù biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, nhưng bệnh nhân mắc các bệnh phổi do methotrexat thường bị sốt, ho, khó thở hoặc giảm oxy máu. Chụp X-quang phổi phải được thực hiện để có thể loại trừ nhiễm khuẩn. Viêm phổi kẽ cấp tính hoặc mãn tính, thường kết hợp với tăng bạch cầu ái toan trong máu, có thể xảy ra và tử vong đã được báo cáo. Cần thông báo cho bệnh nhân về các nguy cơ mắc bệnh viêm phổi và bệnh nhân nên liên hệ ngay với bác sĩ trong trường hớp bị ho dai dẳng hoặc khó thở kéo dài.
Ngoài ra, xuất huyết phế nang phổi đã được báo cáo khi dùng methotrexat trong các chỉ định điều trị thấp khớp và liên quan. Biến cố này cũng có thể liên quan đến viêm mạch và các bệnh đi kèm khác. Cần xem xét kiểm tra kịp thời khi nghi ngờ có xuất huyết phế nang phổi để xác định chẩn đoán.
Nên ngừng dùng methotrexat ở những bệnh nhân có các triệu chứng về phổi và tiến hành kiểm tra ngay lập tức (bao gồm cả chụp X-quang phổi) để loại trừ nhiễm khuẩn và khối u. Nếu nghi ngờ mắc bệnh phổi do methotrexat, nên bắt đầu điều trị bằng corticosteroid và không nên bắt đầu lại điều trị bằng methotrexat.
Các triệu chứng về phổi cần được chẩn đoán nhanh chóng và ngừng điều trị bằng methotrexat. Các bệnh phổi do methotrexat gây ra như viêm phổi có thể xảy ra cấp tính và bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị, không phải lúc nào cũng có thể hồi phục hoàn toàn và đã được ghi nhận ở tất cả các liều (kể cả liều thấp 7,5 mg/tuần).
Nhiễm khu cơ hội có thể xảy ra trong khi điều trị bằng methotrexat, bao gồm cả viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, cũng có thể gây tử vong. Nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng ở phổi, cần xem xét khả năng bị viêm phổi do Pneumocystis jiroveci.
Cần đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng phổi.
Cũng cần đặc biệt thận trọng khi có các bệnh nhiễm khuẩn mãn tính không hoạt động (ví dụ như herpes zoster, bệnh lao, viêm gan B hoặc C) vì có thể xảy ra sự kích hoạt các bệnh nhiễm khuẩn này.
- Suy thận và bệnh nhân có nguy cơ suy thận
Do methotrexat được thải trừ chủ yếu qua thận, nên nồng độ trong máu có thể tăng lên khi có suy thận, điều này có thể dẫn đến các phản ứng có hại nghiêm trọng.
Nếu có khả năng bị suy thận (ví dụ ở người cao tuổi), việc theo dõi nên diễn ra trong khoảng thời gian ngắn hơn. Điều này đặc biệt áp dụng khi dùng đồng thời với các thuốc ảnh hưởng đến việc thải trừ methotrexat, hoặc gây tổn thương thận (ví dụ: NSAID) hoặc có thể dẫn đến suy giảm chức năng tạo máu.
Nếu có các yếu tố nguy cơ như rối loạn chức năng thận, bao gồm cả suy thận nhẹ, thì không nên dùng kết hợp NSAID. Mất nước cũng có thể làm tăng độc tính của methotrexat. (Xem phần theo dõi chức năng thận)
- Hệ thống miễn dịch
Do ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch, methotrexat có thể làm giảm phản ứng với vaccin và ảnh hưởng đến kết quả của các xét nghiệm miễn dịch. Không nên tiêm vaccin sống khi đang điều trị bằng methotrexat.
- U lympho ác tính
U lympho ác tính có thể xảy ra ở những bệnh nhân dùng methotrexat liều thấp, trong trường hợp đó phải ngừng điều trị. Nếu các khối u bạch huyết không tự thoái triển, phải bắt đầu điều trị bằng thuốc độc tế bào.
- Tràn dịch màng phổi hoặc cổ trướng
Tràn dịch màng phổi và cổ trướng nên được dẫn lưu trước khi bắt đầu điều trị bằng methotrexat.
- Các tình trạng gây mất nước như nôn mửa, tiêu chảy hoặc viêm miệng
Các tình trạng gây mất nước như nôn mửa, tiêu chảy hoặc viêm miệng có thể làm tăng độc tính do nồng độ hoạt chất tăng lên. Trong trường hợp này, phải ngừng điều trị bằng methotrexat cho đến khi các triệu chứng biến mất.
Điều quan trọng là phải xác định bất kỳ sự gia tăng nào về nồng độ hoạt chất trong vòng 48 giờ sau khi điều trị, nếu không có thể xảy ra ngộ độc methotrexat không hồi phục.
Tiêu chảy và viêm loét miệng có thể là dấu hiệu của tác dụng độc hại và cần ngừng điều trị, nếu không có thể xảy ra viêm ruột xuất huyết và tử vong do thủng ruột. Sau khi xuất hiện nôn ra máu, phân có màu đen hoặc máu trong phân, phải ngừng điều trị.
- Bổ sung acid folic
Nếu nhiễm độc methotrexat cấp tính xảy ra, bệnh nhân có thể phải điều trị bằng acid folinic. Ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh vẩy nến, bổ sung acid folic hoặc acid folinic có thể làm giảm độc tính của methotrexat, chẳng hạn như các triệu chứng tiêu hóa, viêm miệng, rụng tóc và tăng men gan.
Nên kiểm tra nồng độ vitamin B₁₂ trước khi bắt đầu bổ sung acid folic, đặc biệt là ở người lớn trên 50 tuổi, vì lượng acid folic có thể che giấu sự thiếu hụt vitamin B₁₂.
- Các chế phẩm vitamin
Các chế phẩm vitamin hoặc các sản phẩm khác có chứa acid folic, acid folinic hoặc các dẫn xuất của chúng có thể làm giảm hiệu quả của methotrexat.
- Viêm da và cháy nắng
Viêm da do bức xạ và cháy nắng có thể xuất hiện trở lại trong khi điều trị bằng methotrexat (phản ứng nhắc lại). Các tổn thương vảy nến có thể trở nên trầm trọng hơn khi chiếu tia UV và dùng đồng thời với methotrexat.
- Nhiễm độc da
Các phản ứng da nghiêm trọng, đôi khi gây tử vong, bao gồm hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell) hoặc hội chứng Stevens-Johnson đã được báo cáo sau khi dùng một hoặc nhiều liều methotrexat.
- Bệnh não gan/ bệnh não chất trắng
Vì các trường hợp bệnh não gan/ bệnh não chất trắng đã xảy ra ở bệnh nhân ung thư được điều trị bằng methotrexat, nên cũng không thể loại trừ trường hợp này đối với bệnh nhân có chỉ định không phải ung thư.
- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)
Các trường hợp bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng methotrexat, phần lớn là kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch khác. PML có thể gây tử vong và cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch với các triệu chứng thần kinh mới khởi phát hoặc xấu đi.
- Cảnh báo về tá dược lactose
Thuốc có chứa lactose. Bệnh nhân có các vấn đề di truyền hiếm gặp về không dung nạp galactose, thiếu hụt lactase toàn phần hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này.
Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc
Các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương, chẳng hạn như mệt mỏi và chóng mặt có thể xảy ra trong khi điều trị với methotrexat, ảnh hưởng nhẹ hoặc trung bình đến khả năng lái xe và sử dụng máy móc.