Galfend Cảnh báo và thận trọng

Quá mẫn: thận trọng khi kê đơn voriconazole cho bệnh nhân quá mẫn với các azole khác.
Tim mạch: voriconazole có liên quan đến kéo dài khoảng QT. Một số trường hợp hiếm gặp bệnh nhân bị xoắn đỉnh khi dùng voriconazole kèm các yếu tố nguy cơ, như tiền sử hóa trị có độc tính với tim, bệnh cơ tim, hạ kali huyết và dùng đồng thời các thuốc có thể gây tăng thêm tình trạng khoảng QT kéo dài. Thận trọng khi dùng voriconazole cho bệnh nhân có thể bị loạn nhịp tim, như:
+ Hội chứng khoảng QT kéo dài mắc phải hoặc bẩm sinh.
+ Bệnh cơ tim, đặc biệt là đang bị suy tim.
+ Nhịp tim chậm xoang.
+ Có triệu chứng loạn nhịp tim.
+ Dùng đồng thời với các thuốc gây kéo dài khoảng QT. Nếu cần, theo dõi và điều chỉnh rối loạn điện giải, như hạ kali huyết, hạ magnesi huyết và hạ calci huyết, trước khi và trong khi điều trị bằng voriconazole (xem mục Liều lượng và cách dùng). Một nghiên cứu đã được tiến hành ở những người tình nguyện khỏe mạnh để kiểm tra sự ảnh hưởng lên khoảng QT khi dùng liều duy nhất voriconazole gấp 4 lần so với liều dùng hàng ngày thông thường. Không có người nào có khoảng QT vượt ngưỡng có khả năng ảnh hưởng trên lâm sàng là 500 ms (xem mục Dược lực học).
Độc tính trên gan: trong các thử nghiệm lâm sàng, đã có những trường hợp bệnh nhân bị phản ứng gan nghiêm trọng khi điều trị bằng voriconazole (bao gồm: viêm gan lâm sàng, ứ mật và suy gan tối cấp, kể cả tử vong). Các trường hợp phản ứng gan xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân mắc bệnh nền nghiêm trọng (chủ yếu là bệnh huyết học ác tính). Các phản ứng gan thoáng qua, bao gồm viêm gan và vàng da, đã xảy ra ở những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ có thể nhận biết khác. Rối loạn chức năng gan thường có thể hồi phục khi ngưng điều trị (xem mục Tác dụng không mong muốn).
Theo dõi chức năng gan:
+ Bệnh nhân dùng voriconazole phải được theo dõi cẩn thận về độc tính gan. Việc theo dõi lâm sàng nên bao gồm đánh giá xét nghiệm chức năng gan (cụ thể là AST và ALT) khi bắt đầu điều trị bằng voriconazole và ít nhất là hàng tuần trong tháng điều trị đầu tiên. Thời gian điều trị nên càng ngắn càng tốt; tuy nhiên, nếu việc điều trị vẫn tiếp tục được thực hiện dựa trên đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ (xem mục Liều lượng và cách dùng), tần suất theo dõi có thể giảm xuống hàng tháng nếu không có sự thay đổi nào trong các xét nghiệm chức năng gan.
+ Nếu chỉ số xét nghiệm chức năng gan tăng lên rõ rệt, nên ngưng voriconazole, trừ khi việc sử dụng voriconazole được đánh giá là có lợi hơn so với nguy cơ cho bệnh nhân.
+ Nên theo dõi chức năng gan ở cả trẻ em và người lớn.
Tác dụng không mong muốn lên da nghiêm trọng:
+ Độc tính quang học: voriconazole có liên quan đến độc tính quang học, bao gồm các phản ứng như tàn nhang, đồi mồi, dày sừng quang hóa và rối loạn porphyrin giả. Khuyến cáo tất cả các bệnh nhân, kể cả trẻ em, tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời trong quá trình điều trị bằng voriconazole và sử dụng các biện pháp, như mặc quần áo bảo hộ và dùng kem chống nắng với chỉ số chống nắng (SPF) cao.
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy da (SCC): ung thư biểu mô tế bào vảy da đã được báo cáo ở một số bệnh nhân, vài người trong số họ đã được báo cáo là trước đó đã bị phản ứng độc do ánh sáng. Nếu các phản ứng độc do ánh sáng xảy ra, nên tìm đến tư vấn đa khoa, ngưng sử dụng voriconazole và sử dụng các thuốc kháng nấm thay thế, đồng thời tư vấn bệnh nhân đến bác sĩ da liễu. Tuy nhiên, nếu voriconazole vẫn tiếp tục được sử dụng, cần đánh giá da liễu thường xuyên và có hệ thống để có thể phát hiện sớm và kiểm soát tiền ung thư. Nên ngưng voriconazole nếu xác định tiền ung thư hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy da.
+ Phản ứng da tróc vảy: các tác dụng không mong muốn trên da nặng, như hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN), hội chứng phát ban do thuốc với tăng bạch cầu ái toan và nhiều triệu chứng toàn thân (DRESS), có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong đã được báo cáo trong quá trình điều trị bằng voriconazole. Bệnh nhân phát ban cần được theo dõi chặt chẽ và ngưng voriconazole nếu tổn thương tiến triển.
Điều trị dài hạn: cần đánh giá cẩn thận giữa lợi ích và nguy cơ nếu dùng voriconazole (để điều trị hoặc dự phòng) trên 180 ngày (6 tháng); đồng thời, các bác sĩ nên xem xét sự cần thiết của việc hạn chế dùng voriconazole (xem mục Liều lượng và cách dùng và Dược lực học).
Ung thư biểu mô tế bào vảy da (SCC): đã có báo cáo trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy da (SCC) liên quan đến việc dùng voriconazole kéo dài. Viêm màng xương không nhiễm khuẩn với nồng độ florua và phosphatase kiềm cao đã được báo cáo ở những bệnh nhân nhận cấy ghép. Nếu bệnh nhân bị đau xương nhiều và chụp X-quang cho thấy bệnh nhân bị viêm màng xương, xem xét ngưng voriconazole sau khi tư vấn đa khoa.
Tác dụng không mong muốn lên thị giác: đã có báo cáo về các tác dụng không mong muốn lên thị giác kéo dài, bao gồm thị lực mờ, viêm dây thần kinh thị giác và phù gai thị (xem mục Tác dụng không mong muốn).
Tác dụng không mong muốn lên thận: suy thận cấp đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được điều trị bằng voriconazole. Bệnh nhân được điều trị bằng voriconazole có thể được điều trị cùng với các thuốc gây độc cho thận và các tình trạng hiện tại có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận (xem mục Tác dụng không mong muốn).
Theo dõi chức năng thận: bệnh nhân cần được theo dõi để phát hiện chức năng thận bất thường, bao gồm cả đánh giá trong phòng thí nghiệm, đặc biệt là creatinine huyết thanh.
Theo dõi chức năng tuyến tụy: các bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em, có yếu tố nguy cơ viêm tụy cấp [ví dụ: hóa trị liệu gần đây, cấy ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT)], cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị bằng voriconazole. Có thể theo dõi amylase hoặc lipase huyết thanh trong trường hợp này.
Trẻ em:
+ Tính an toàn và hiệu quả của voriconazole đối với trẻ em dưới 2 tuổi chưa được thiết lập (xem mục Tác dụng không mong muốn và Dược lực học). Voriconazole được chỉ định cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên. Tình trạng tăng men gan đã được báo cáo ở trẻ em (xem mục Tác dụng không mong muốn). Cần theo dõi chức năng gan ở cả trẻ em và người lớn. Sinh khả dụng của voriconazole dạng uống có thể bị hạn chế ở trẻ em từ 2-dưới 12 tuổi bị kém hấp thu và trọng lượng cơ thể rất thấp so với tuổi. Trong trường hợp đó, dùng voriconazole dạng tiêm tĩnh mạch.
+ Tác dụng không mong muốn lên da nghiêm trọng (kể cả ung thư biểu mô tế bào vảy da).
+ Tỷ lệ độc tính quang học xảy ra nhiều hơn ở trẻ em. Đã có báo cáo về sự tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào vảy da, nên cần thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp bảo vệ khỏi ánh nắng đối với các bệnh nhân này. Ở trẻ em bị lão hóa do ánh nắng, như đồi mồi hoặc tàn nhang, cần tránh ánh nắng mặt trời và theo dõi da liễu ngay cả sau khi ngưng điều trị.
Dự phòng: trong trường hợp xuất hiện các tác dụng không mong muốn liên quan đến điều trị (nhiễm độc gan; phản ứng da nghiêm trọng, bao gồm độc tính quang học và ung thư biểu mô tế bào vảy da; rối loạn thị giác nghiêm trọng kéo dài và viêm màng xương), ngưng sử dụng voriconazole và sử dụng các thuốc kháng nấm thay thế.
+ Phenytoin (chất nền CYP2C9 và chất cảm ứng CYP450 mạnh): theo dõi cẩn thận nồng độ phenytoin khi dùng đồng thời với voriconazole. Nên tránh sử dụng đồng thời trừ khi lợi ích vượt trội nguy cơ (xem mục Tương tác).
+ Efavirenz (chất cảm ứng CYP450, chất ức chế CYP3A4 và chất nền): khi dùng đồng thời voriconazole với efavirenz, nên tăng liều voriconazole lên thành 400 mg mỗi 12 giờ và giảm liều efavirenz xuống còn 300 mg mỗi 24 giờ (xem mục Liều lượng và cách dùng; Chống chỉ định và Tương tác).
+ Rifabutin (chất cảm ứng CYP450 mạnh): theo dõi cẩn thận công thức máu toàn phần và tác dụng không mong muốn của rifabutin (ví dụ: viêm màng bồ đào) khi dùng đồng thời với voriconazole. Nên tránh dùng đồng thời trừ khi lợi ích vượt trội nguy cơ (xem mục Tương tác).
+ Ritonavir (chất cảm ứng CYP450 mạnh, chất ức chế CYP3A4 và chất nền): tránh dùng đồng thời voriconazole với ritonavir liều thấp (100 mg, 2 lần/ngày) trừ khi việc sử dụng voriconazole được đánh giá là có lợi hơn so với nguy cơ cho bệnh nhân (xem mục Chống chỉ định và Tương tác).
+ Everolimus (chất nền CYP3A4, chất nền P-gp): không khuyến cáo dùng đồng thời voriconazole với everolimus, vì voriconazole được dự kiến làm tăng đáng kể nồng độ everolimus. Hiện tại, không có đủ dữ liệu về liều dùng khuyến cáo trong trường hợp này (xem mục Tương tác).
+ Methadone (chất nền CYP3A4): thường xuyên theo dõi các tác dụng không mong muốn và độc tính của methadone khi dùng đồng thời methadone với voriconazole, kể cả khoảng QT kéo dài, vì nồng độ methadone tăng sau khi dùng đồng thời với voriconazole. Có thể cần phải giảm liều methadone (xem mục Tương tác).
+ Các opiate tác dụng ngắn (cơ chất CYP3A4): xem xét việc giảm liều alfentanil, fentanyl và các opiate tác dụng ngắn khác có cấu trúc tương tự alfentanil và được chuyển hóa bởi CYP3A4 (ví dụ: sufentanil) khi phối hợp với voriconazole (xem mục Tương tác). Do thời gian bán thải của alfentanil kéo dài gấp 4 lần khi phối hợp với voriconazole; và trong một nghiên cứu được công bố một cách độc lập, sử dụng đồng thời voriconazole với fentanyl làm tăng AUC_{0-∞ trung bình} của fentanyl; cần theo dõi thường xuyên các tác dụng không mong muốn của opiate (bao gồm thời gian theo dõi hô hấp kéo dài).
+ Các opiate tác dụng kéo dài (chất nền CYP3A4): xem xét việc giảm liều oxycodone và các opiate tác dụng kéo dài khác được chuyển hóa bởi CYP3A4 (hydrocodone) khi phối hợp với voriconazole. Thường xuyên theo dõi các tác dụng không mong muốn của opiate (xem mục Tương tác).
+ Fluconazole (chất ức chế CYP2C9, CYP2C19 và CYP3A4): dùng đồng thời voriconazole dạng uống và fluconazole dạng uống làm tăng đáng kể C_max và AUC của voriconazole ở những người khỏe mạnh. Việc giảm liều và/hoặc giảm tần suất dùng voriconazole và fluconazole có thể loại bỏ tác dụng này chưa được thiết lập. Theo dõi các tác dụng không mong muốn của voriconazole nếu dùng voriconazole ngay sau fluconazole (xem mục Tương tác ).
Chế phẩm có chứa lactose monohydrate; bệnh nhân không dung nạp galactose do di truyền, thiếu men Lapp lactase, hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này.
Ảnh hưởng lên khả năng lái xe và vận hành máy móc: Voriconazole có ảnh hưởng ở mức độ trung bình đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Voriconazole có thể gây ra những thay đổi thoáng qua và có thể gây ra những thay đổi về thị giác có thể hồi phục được, bao gồm nhìn mờ, làm giảm/tăng thị lực, và/hoặc chứng sợ ánh sáng. Bệnh nhân phải tránh thực hiện các công việc nguy hiểm, như lái xe hoặc vận hành máy móc, khi có những triệu chứng này.