Sindrom Koroner Akut tanpa Elevasi Segmen ST yang Persisten Diagnostics

EKG

Pada pasien dengan nyeri dada yang masih berlangsung, EKG harus segera diperoleh (dalam waktu 10 menit setelah pasien masuk rumah sakit) dan sesegera mungkin pada pasien dengan gejala yang sudah mereda pada saat evaluasi.

EKG adalah kunci dalam penilaian pasien yang datang dengan kecurigaan SKA. EKG yang diambil selama episode nyeri dada sangat berharga. Harus dicatat bahwa EKG harus diulang (interval 15 hingga 30 menit pada jam pertama) seperlunya atau jika ada kecurigaan tinggi terhadap SKA. Yang penting, EKG serial dapat mengidentifikasi elevasi segmen ST yang mengindikasikan STEMI yang memerlukan reperfusi segera. Lebih lanjut, EKG serial dapat mendeteksi perubahan iskemik yang berkembang pada EKG awal yang non-diagnostik.

Perbandingan dengan EKG sebelumnya, jika tersedia, adalah penting, terutama pada pasien dengan patologi jantung yang menyertai (misalnya hipertrofi ventrikel kiri atau infark miokard sebelumnya). Pemantauan segmen ST multilead secara kontinu merupakan alternatif yang dapat diterima untuk perekaman EKG 12-lead serial pada pasien dengan kecurigaan klinis tinggi terhadap SKA tetapi dengan EKG awal yang non-diagnostik.

Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Diagnostics 1

Pada EKG, UA atau NSTEMI dapat menunjukkan depresi segmen ST (terutama horizontal atau downsloping) >0,1 mV pada ≥2 sadapan berdampingan. Temuan ini sangat mengarah pada SKA. Terdapat juga kemungkinan gelombang T terbalik >0,1 mV pada ≥2 sadapan berdampingan dengan gelombang R dominan, tetapi ini kurang spesifik untuk SKA. Terakhir, dapat juga terjadi inversi gelombang T yang nyata >0,2 mV pada sadapan prekordial atau rasio R/S >1 atau elevasi segmen ST sekilas.

Presentasi EKG Lainnya

Presentasi EKG lainnya meliputi elevasi segmen ST persisten atau blok berkas cabang kiri (LBBB) baru atau yang dianggap baru yang memiliki spesifisitas tinggi untuk STEMI yang sedang berkembang. Dalam hal ini, pasien harus segera dievaluasi untuk terapi reperfusi.

Silakan lihat bagan tata laksana penyakit Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST untuk informasi lebih lanjut.

Harus dicatat bahwa EKG yang sepenuhnya normal tidak menyingkirkan kemungkinan SKA. Penggunaan sadapan tambahan juga dipertimbangkan, termasuk sadapan posterior (V7-V9) dan sadapan sisi kanan (V3R, V4R). Jika EKG normal terjadi selama episode nyeri dada, diagnosis alternatif harus dicurigai.

Indikator Biokimia untuk Mendeteksi Nekrosis Miokard

Indikator biokimia berfungsi sebagai tes pelengkap dalam diagnosis, stratifikasi risiko, dan tata laksana pasien yang dicurigai SKA. Pasien NSTE-ACS dengan fitur risiko sangat tinggi atau tinggi harus menerima penanganan yang tepat dan segera berdasarkan presentasi klinis dan temuan EKG, tanpa menunggu hasil biomarker jantung, yang berfungsi untuk mendukung diagnosis.

Troponin T atau I Jantung (Kuantitatif)

Pemeriksaan high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) I wajib dilakukan saat kedatangan pada pasien dengan gejala yang memungkinkan atau dicurigai SKA dan memiliki temuan EKG normal atau non-diagnostik. Pemeriksaan ini lebih disukai karena mendeteksi konsentrasi troponin yang lebih rendah dan memungkinkan diagnosis SKA lebih awal. Harus dicatat bahwa pemeriksaan harus dilakukan segera saat kedatangan (setidaknya 1-3 jam setelah awitan gejala) dengan hasil yang tersedia dalam waktu 60 menit setelah pengambilan sampel darah. Infark miokard dipastikan (rule in) dan pasien dirawat inap jika terdapat peningkatan dan/atau penurunan cTn yang signifikan dengan setidaknya 1 nilai >persentil ke-99 URL bersama dengan kriteria klinis lainnya. Untuk nilai <persentil ke-99, algoritma untuk menyingkirkan (rule out) SKA meliputi jalur HEART (history, ECG, age, risk factor, troponin), jalur 1-jam European Society of Cardiology (ESC), dan jalur 2-jam ESC. Jalur 3-jam ESC adalah alternatif jika jalur 1-jam atau 2-jam ESC tidak tersedia. Harus dicatat bahwa tingkat ambang batas untuk hs-cTn yang berbeda bersifat spesifik untuk jenis pemeriksaan dan bahwa ambang batas spesifik jenis kelamin juga tersedia.

cTn T dan I adalah penanda pilihan untuk cedera dan nekrosis miokard karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi. Penanda ini terdeteksi dalam darah setidaknya 6 jam setelah awitan gejala menggunakan pemeriksaan konvensional (lebih awal dengan pemeriksaan hs-cTn) dan kadarnya dapat tetap meningkat hingga 14 hari. Troponin mengidentifikasi nekrosis miokard secara akurat tetapi harus digunakan bersamaan dengan kriteria MI lainnya yang meliputi gejala iskemik dan/atau temuan EKG serta pencitraan.

Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Diagnostics 2

Myoglobin dan/atau Creatinine Kinase – Myocardial Band (CK-MB)

CK-MB dapat digunakan sebagai biomarker jantung alternatif ketika pemeriksaan cTn tidak tersedia. Ini harus diukur pada pasien pada saat penilaian pertama dengan gejala baru (<6 jam) sebagai penanda awal infark miokard dan pada pasien dengan iskemia berulang setelah infark baru-baru ini (<2 minggu) untuk mendeteksi infark lanjutan. Pada pasien dengan kecurigaan reinfark berdasarkan temuan klinis, peningkatan 20% CK-MB atau troponin di antara dua sampel yang diambil berjarak 3-6 jam mendukung diagnosis tersebut.

Biomarker Lainnya

Biomarker lain mencakup myosin-binding protein C dan copeptin. Ini berfungsi sebagai alternatif bagi cTn dan CK-MB.

Pemeriksaan Diagnostik Lain Sesuai Indikasi

Tes diagnostik lain yang dapat dilakukan meliputi darah lengkap, elektrolit, kreatinin, nitrogen urea darah (BUN), estimasi laju filtrasi glomerulus (eGFR), C-reactive protein (CRP), gula darah, B-type natriuretic protein (BNP), N-terminal pro-BNP, profil lipid, fungsi tiroid, dan studi koagulasi. Tes-tes ini dapat mendeteksi adanya anemia, tirotoksikosis, DM, dan penyakit jantung koroner (CAD). Lebih lanjut, pengujian tambahan dapat mengidentifikasi adanya infeksi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa infeksi saluran napas akut berhubungan dengan peningkatan risiko SKA dalam 1-2 minggu pasca infeksi. Tidak adanya infeksi mungkin memiliki nilai prognostik. Terakhir, penentuan D-dimer harus dipertimbangkan daripada studi pencitraan untuk menyingkirkan emboli paru.

Pemeriksaan Diagnostik Lain Sesuai Indikasi

Rontgen dada dapat dilakukan untuk mengidentifikasi kongesti atau edema paru dan penyebab gejala dari toraks. Sementara computed tomography (CT) dapat menyingkirkan emboli paru dan diseksi aorta. Angiografi CT koroner dapat dipertimbangkan daripada angiografi invasif untuk menyingkirkan CAD pada pasien dengan hasil troponin atau EKG yang normal atau tidak konklusif. Ekokardiografi dapat digunakan untuk menilai fungsi ventrikel kiri dan untuk mengeliminasi penyebab CV lain dari nyeri dada. Ini mungkin berguna pada pasien dengan EKG normal atau yang tidak dapat diinterpretasikan dan nyeri dada terus berlanjut yang mengarah pada iskemia miokard, untuk mendeteksi kelainan gerakan dinding yang baru atau dianggap baru. Ekokardiografi transtorakal (TTE) direkomendasikan pada pasien yang dicurigai SKA dan dengan syok kardiogenik atau dicurigai komplikasi mekanis. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan untuk menentukan viabilitas miokard dan untuk menyingkirkan diagnosis banding (misalnya emboli paru atau diseksi aorta). Sintigrafi miokard saat istirahat dapat membantu pada pasien dengan nyeri dada tanpa perubahan EKG atau bukti infark miokard yang sedang berlangsung.

Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Diagnostics 3