Sindrom Koroner Akut tanpa Elevasi Segmen ST yang Persisten Management

Pengulangan Pemeriksaan

EKG

Lakukan EKG serial atau jika pasien mengalami episode nyeri dada baru, EKG 12-lead diperoleh dan dibandingkan dengan EKG yang diambil tanpa gejala. Perekaman EKG dapat diulang setidaknya 6-9 jam dan 24 jam setelah kedatangan. Pemantauan irama lebih dari 24 jam direkomendasikan pada pasien NSTEMI dengan peningkatan risiko aritmia jantung, sedangkan pemantauan <24 jam cukup untuk mereka yang berisiko rendah terkena aritmia jantung. Untuk pasien dengan kecurigaan tinggi terhadap iskemia yang terus berlangsung, sadapan EKG tambahan (V3R, V4R, V7-V9) direkomendasikan.

Biomarker Biokimia

Pemeriksaan cTn konvensional <persentil ke-99 harus diulang 3-6 jam kemudian (1-3 jam kemudian jika menggunakan hs-cTn) jika pengukuran pertama tidak diagnostik dan kecurigaan klinis IM dan/atau probabilitas pra-tes IM tinggi. Pasien dirawat inap jika terdapat perubahan >persentil ke-99 atau >50% pada kadar cTn dalam rentang waktu 3 jam*.

Jika perubahan kadar cTn <persentil ke-99 atau <50% dalam rentang waktu 3 jam*, pertimbangkan hal berikut:

• Merawat inap pasien jika masih ada nyeri dan/atau skor HEART >3 atau skor thrombolysis in MI (TIMI) ≥2
• Memulangkan pasien untuk konsultasi kardiologi rawat jalan lebih awal jika tanpa nyeri dan skor HEART ≤3 atau skor TIMI adalah 0 atau 1

*Jika cTn atau hs-cTn garis dasar awal secara nyata >persentil ke-99, perubahan >20% adalah signifikan; jika garis dasar kurang dari atau di sekitar persentil ke-99, perubahan setidaknya 50% diperlukan untuk menjadi signifikan.

**Skor prediksi klinis, termasuk skor HEART dan TIMI UA/NSTEMI, telah dikembangkan untuk melengkapi algoritma penyingkiran berbasis cTn pada pasien yang dicurigai SKA. Gunakan skor HEART untuk penilaian jika cTn digunakan. Gunakan skor HEART yang dimodifikasi atau skor TIMI jika hs-cTn digunakan.

Pemeriksaan Lanjutan

Pengujian lebih lanjut harus dipertimbangkan secara kuat untuk menyingkirkan CAD pada pasien dengan gejala yang mengarah pada SKA ketika penyebab alternatif tidak dapat diidentifikasi. Pengujian dapat dilakukan sebelum pemulangan atau secara rawat jalan untuk memastikan diagnosis. Uji latih beban (stress test) dapat dilakukan untuk memicu iskemia. Evaluasi fungsi ventrikel kiri dipertimbangkan jika ada iskemia. Namun, jika uji latih beban negatif dan riwayat masih mengarah pada nyeri iskemik, pemindaian nuklir, MRI jantung, atau angiogram koroner CT dapat dipertimbangkan. Jika uji latih beban negatif dan riwayat tidak mengarah pada nyeri iskemik, diagnosis alternatif harus dicari. EKG treadmill, pencitraan perfusi miokard stres, atau ekokardiografi stres sebelum pemulangan atau dalam 72 jam setelah pemulangan disarankan pada pasien yang memungkinkan SKA yang memiliki EKG serial dan cTn normal. Terakhir, pasien ditangani secara tepat. Jika kemungkinan CAD mendasar tinggi, pasien harus dimulai pada agen antiplatelet, statin intensitas tinggi, dan terapi anti-iskemik yang tepat, serta faktor risiko kardiovaskular mereka ditangani hingga mencapai target.

Evaluasi untuk Stratifikasi Risiko

Semua pasien dengan SKA harus menjalani stratifikasi risiko klinis. Riwayat medis, pemeriksaan fisik, EKG, biomarker biokimia, dan penilaian fungsi ginjal dapat digunakan untuk mengestimasi risiko kematian dan kejadian iskemik jantung non-fatal. Penilaian risiko berguna dalam menentukan strategi tata laksana, memilih lokasi perawatan (misalnya unit perawatan intensif [ICU], unit step-down terawasi, rawat jalan), memilih pengobatan awal yang tepat dan kebutuhan akan angiogram koroner dan revaskularisasi, serta memberikan informasi prognostik. Penilaian risiko harus dilakukan secara berulang. Pasien dengan SKA dan dengan angina yang sedang berlangsung, ketidakstabilan hemodinamik, aritmia tidak terkontrol, reperfusi suboptimal, atau syok kardiogenik harus dirawat di ICU jantung untuk mengurangi kejadian kardiovaskular.

Pasien dengan kemungkinan besar SKA sekunder akibat CAD berisiko lebih tinggi mengalami kejadian jantung yang tidak diinginkan daripada pasien dengan risiko CAD yang lebih rendah. Tanda dan gejala dengan kemungkinan besar CAD meliputi nyeri atau rasa tidak nyaman pada dada atau lengan kiri sebagai gejala utama yang berulang seperti angina yang terdokumentasi sebelumnya, riwayat CAD yang diketahui atau sebelumnya termasuk IM, adanya regurgitasi mitral sekilas, bising jantung, hipotensi, diaphoresis, edema paru atau ronkhi, peningkatan penanda jantung, dan hasil EKG berupa deviasi ST sekilas yang baru atau dianggap baru, atau inversi gelombang T pada banyak sadapan prekordial.

Informasi prognostik untuk memprediksi risiko kejadian iskemik jangka pendek atau menengah umumnya menggunakan Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), skor TIMI UA/NSTEMI, skor HEART, skor risiko Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT), dan National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network (NCDR-ACTION).

Kriteria Risiko Sangat Tinggi

• Gagal jantung akut
• Aritmia yang mengancam jiwa atau henti jantung
• Ketidakstabilan hemodinamik atau syok kardiogenik
• Komplikasi mekanik infark miokard (IM)
• Nyeri dada berulang atau berlangsung terus-menerus yang refrakter terhadap pengobatan medis
• Perubahan gelombang ST-T dinamis berulang dengan atau tanpa elevasi ST intermiten

Kriteria Risiko Tinggi

• Perubahan gelombang ST atau T dinamis (simtomatik atau senyap)
• Peningkatan atau penurunan cTn yang kompatibel dengan IM (diagnosis NSTEMI terkonfirmasi berdasarkan algoritma hs-cTn ESC)
• Skor GRACE >140
• Elevasi segmen ST transien
• Skor TIMI >4
• Skor HEART ≥7

Kriteria Risiko Menengah

• Diabetes melitus (DM)
• Insufisiensi ginjal (estimated glomerular filtration rate [eGFR] <60 mL/menit/1.73 m²)
• Fraksi ejeksi ventrikel kiri (left ventricular ejection fraction [LVEF]) <40% atau gagal jantung kongestif
• Angina pascainfark dini
• Revaskularisasi sebelumnya (percutaneous coronary intervention [PCI]/coronary artery bypass graft [CABG])
• Skor GRACE >109 dan <140
• Skor risiko TIMI 3 dan 4
• Skor HEART 4–6

Kriteria Risiko Rendah

• Karakteristik apa pun yang tidak disebutkan dalam kriteria di atas

Uji Latih Jantung (Stress Test)

Uji latih jantung dapat dilakukan pada pasien dengan risiko rendah dan menengah yang tidak memiliki iskemia saat istirahat atau dengan aktivitas tingkat rendah selama minimal 12 hingga 24 jam sebelum pemulangan atau secara rawat jalan. Ini mengonfirmasi atau menegakkan diagnosis CAD dan menilai risiko kejadian kardiovaskular di masa depan. Pasien dengan iskemia signifikan selama pemeriksaan harus dipertimbangkan untuk angiografi koroner.

Obat Antiplatelet¹

Pilihan obat antiplatelet dan durasi terapi didasarkan pada risiko perdarahan pasien dan strategi tata laksana yang diantisipasi. Untuk pasien yang menjalani PCI, Aspirin ditambah Prasugrel atau Ticagrelor direkomendasikan. Untuk pasien yang menjalani CABG, Aspirin ditambah Clopidogrel atau Ticagrelor direkomendasikan. Untuk pasien tanpa rencana evaluasi invasif, Aspirin ditambah Ticagrelor direkomendasikan. Risiko perdarahan harus dinilai menggunakan skor perdarahan PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) untuk prediksi perdarahan di luar rumah sakit selama DAPT. Pada pasien dengan SKA yang dirawat hanya dengan terapi medis, PCI, atau CABG, DAPT selama 12 bulan (Aspirin ditambah inhibitor reseptor P2Y₁₂) direkomendasikan kecuali ada kontraindikasi. Melanjutkan terapi selama >12 bulan dipertimbangkan pada pasien dengan risiko iskemik tinggi, terutama mereka dengan IM sebelumnya dan toleran terhadap DAPT tanpa komplikasi perdarahan. Harus dicatat bahwa melampaui 12 bulan, Aspirin tetap menjadi monoterapi antiplatelet bawaan. Setidaknya 1 bulan DAPT dipertimbangkan pada pasien yang dirawat hanya dengan terapi medis dan berisiko tinggi mengalami perdarahan. Monoterapi Aspirin atau inhibitor P2Y₁₂ setelah 1 bulan DAPT dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi. Pertimbangkan untuk menghentikan terapi setelah 6 bulan pada pasien yang dirawat dengan PCI atau CABG dan berisiko tinggi mengalami perdarahan. Strategi DAPT terinterupsi/diperpendek (memperpendek DAPT menjadi 3 hingga 6 bulan pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi dilanjutkan dengan monoterapi inhibitor P2Y₁₂ dalam 12 bulan pertama SKA) dapat dipertimbangkan pada pasien yang bebas kejadian setelah 3 hingga 6 bulan DAPT dan tanpa risiko tinggi kejadian iskemik, dengan durasi DAPT dipandu oleh risiko iskemik dan perdarahan pasien. DAPT selama 1 hingga 3 bulan direkomendasikan pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi yang akan menjalani PCI untuk SKA atau PCI elektif yang dilanjutkan dengan terapi antiplatelet tunggal pemeliharaan (SAPT, monoterapi Aspirin atau inhibitor P2Y₁₂) setelahnya pada mereka yang tanpa kejadian iskemik atau perdarahan pada bulan pertama. Pasien SKA yang menghentikan DAPT untuk menjalani CABG harus melanjutkan DAPT setelah CABG selama setidaknya 12 bulan.

Penghentian pengobatan antiplatelet setelah 12 bulan direkomendasikan pada pasien yang mendapat antikoagulan oral. Untuk pengobatan jangka panjang, menambahkan obat antitrombotik kedua pada Aspirin harus dipertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi kejadian iskemik tanpa risiko tinggi untuk perdarahan dan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko iskemik sedang tanpa risiko tinggi perdarahan. DAPT dua belas bulan harus diberikan pada pasien dengan SKA dan CKD dengan eGFR 15 hingga <50 mL/menit/1,73 m2 dengan kejadian CV buruk sebelumnya dan tanpa risiko tinggi perdarahan. Pasien dengan eGFR <60 mL/menit/1,73 m2 dengan risiko tinggi perdarahan dapat diberikan Aspirin atau Clopidogrel. Durasi DAPT diperpendek pada pasien dengan eGFR <15 mL/menit/1,73 m2 dan berisiko tinggi mengalami perdarahan. Pada pasien >75 tahun, durasi DAPT diperpendek (misalnya 1 hingga 6 bulan) pada pasien lansia yang ringkih (frail) atau pada mereka yang tidak ringkih tetapi berisiko tinggi mengalami perdarahan.

Praterapi dengan inhibitor P2Y₁₂ dapat dipertimbangkan pada pasien berikut:

• Mereka yang akan menjalani PCI sebagai strategi utama
• Pada pasien SKA yang menjalani PCI, Prasugrel atau Ticagrelor direkomendasikan daripada Clopidogrel
• Pasien SKA yang akan melanjutkan ke PCI dan tidak menerima pra-terapi inhibitor P2Y₁₂ harus menerima dosis muatan (loading dose) pada saat PCI
• Dengan NSTE-ACS yang akan menjalani prosedur invasif dini dan tanpa risiko tinggi perdarahan

Terapi upstream dengan Clopidogrel atau Ticagrelor dapat dipertimbangkan untuk mengurangi kejadian CV buruk yang utama pada pasien NSTE-ACS yang dijadwalkan untuk strategi invasif dengan waktu angiografi >24 jam.

Langkah-langkah untuk mengurangi risiko perdarahan pada pasien SKA yang menjalani PCI dan memerlukan terapi antiplatelet meliputi:

• Penggunaan inhibitor pompa proton pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan GI
• Transisi ke monoterapi Ticagrelor 1 hingga 3 bulan setelah PCI pada pasien yang menoleransi DAPT dengan Ticagrelor
• Penghentian Aspirin dari terapi tripel (DAPT ditambah antikoagulan oral) 1 hingga 4 minggu setelah PCI dengan penggunaan berkelanjutan inhibitor P2Y₁₂ (lebih disukai Clopidogrel) dan antikoagulan oral pada pasien yang memerlukan antikoagulasi jangka panjang
• De-eskalasi inhibitor P2Y₁₂ atau beralih dari Prasugrel atau Ticagrelor ke Clopidogrel setelah 1 bulan DAPT

○ Risiko kejadian iskemik meningkat dan oleh karena itu tidak direkomendasikan dalam 30 hari pertama setelah indeks kejadian SKA

Aspirin

Aspirin harus segera diberikan dan dilanjutkan setiap hari pada semua pasien yang dicurigai SKA, kecuali ada kontraindikasi. Dosis muatan awal 162 hingga 325 mg (formulasi non-enterik dan harus dikunyah) diikuti dengan 75 hingga 100 mg (formulasi non-enterik) setiap hari, untuk dilanjutkan secara tanpa batas waktu (seumur hidup). Dosis Aspirin 75 hingga 100 mg direkomendasikan pada pasien yang diobati dengan DAPT. Aspirin memberikan efek antitrombotik melalui inhibisi ireversibel siklooksigenase-1 di dalam trombosit yang mencegah produksi zat pengagregasi trombosit, tromboksan A2. Pemberian Aspirin harian telah terbukti secara konsisten menurunkan risiko kematian dan IM pada pasien dengan UA. Aspirin dapat ditunda 7 hingga 10 hari sebelum CABG elektif.

Cangrelor

Cangrelor direkomendasikan untuk pasien yang dapat dipertimbangkan untuk pasien yang belum pernah menerima inhibitor P2Y₁₂ (P2Y₁₂ inhibitor-naïve) yang menjalani PCI. Obat ini merupakan analog adenosin trifosfat intravena (IV) yang berikatan secara reversibel dan dengan afinitas tinggi pada reseptor P2Y₁₂ trombosit. Obat ini memiliki waktu paruh plasma yang singkat. Terakhir, Cangrelor menghasilkan inhibisi agregasi trombosit diinduksi ADP yang sangat efektif segera setelah pemberian bolus IV dan memungkinkan pemulihan fungsi trombosit 1 hingga 2 jam setelah penghentian infus pada pasien NSTE-ACS.

Clopidogrel

Clopidogrel direkomendasikan dalam kombinasi dengan Aspirin pada pasien UA atau NSTEMI ketika Ticagrelor atau Prasugrel tidak tersedia, tidak dapat ditoleransi, atau dikontraindikasikan. Dosis awal 300 mg diikuti dengan 75 mg setiap hari selama setidaknya 1 bulan dan idealnya hingga 12 bulan. Pada pasien dengan NSTEMI pasti yang menjalani tata laksana invasif, dosis awal 600 mg diikuti dengan 75 mg setiap hari dapat dipertimbangkan.

Ketika dikombinasikan dengan Aspirin, Clopidogrel telah terbukti mengurangi kematian kardiovaskular, IM, dan stroke pada pasien dengan UA atau NSTEMI. Clopidogrel direkomendasikan daripada Prasugrel dalam kombinasi dengan Aspirin sebagai bagian dari DAPT pada pasien SKA yang dikelola secara medis tanpa intervensi revaskularisasi koroner. Risiko perdarahan mayor atau minor TIMI lebih tinggi pada pasien <75 tahun yang mengonsumsi Prasugrel dibandingkan Clopidogrel.

Clopidogrel adalah prodrug yang secara aktif bertransformasi secara biologis menjadi molekul yang berikatan secara ireversibel pada reseptor P2Y₁₂ yang mengurangi adhesi dan agregasi trombosit. Selain itu, obat ini memiliki profil keamanan yang lebih baik dibandingkan Ticlopidine tetapi dengan konsistensi dan derajat inhibisi P2Y₁₂ serta risiko perdarahan yang sama. Obat ini juga lebih disukai daripada inhibitor P2Y₁₂ lainnya pada pasien lansia karena risiko perdarahan yang lebih rendah. Pada pasien SKA dengan Clopidogrel jangka panjang, beralih ke Ticagrelor dari Clopidogrel dapat dipertimbangkan lebih awal setelah masuk rumah sakit tanpa memandang dosis muatan dan waktu terapi Clopidogrel. Terakhir, Clopidogrel harus dihentikan setidaknya 5 hari sebelum CABG elektif jika memungkinkan, sedangkan untuk CABG darurat, penghentian setidaknya selama 24 hari adalah ideal dan melanjutkan lebih awal dari 5 hari mungkin masuk akal.

Prasugrel

Prasugrel direkomendasikan dalam kombinasi dengan Aspirin pada pasien yang belum pernah menerima inhibitor P2Y₁₂ di mana anatomi koroner telah diketahui dan yang akan menjalani PCI. Dosis awal 60 mg diberikan pada saat PCI, diikuti dengan 10 mg setiap hari selama 12 bulan. Prasugrel harus dipertimbangkan sebagai inhibitor P2Y₁₂ pilihan pada pasien NSTEMI yang akan menjalani PCI. Khususnya, dalam uji coba Intracoronary stenting and Antithrombotic regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment (ISAR-REACT) 5, Prasugrel menunjukkan insidensi mortalitas, IM, atau stroke yang secara signifikan lebih rendah tanpa peningkatan perdarahan, dan penghentian pengobatan yang lebih sedikit karena efek samping pada pasien dengan rencana evaluasi invasif jika dibandingkan dengan Ticagrelor. Obat ini merupakan prodrug thienopyridine yang membutuhkan konversi ke metabolit aktifnya yang menginhibisi aktivasi dan agregasi trombosit. Obat ini juga merupakan inhibitor P2Y₁₂ yang disarankan dalam kombinasi dengan Aspirin sebagai DAPT daripada DAPT berbasis Clopidogrel pada pasien dengan SKA baru-baru ini setelah CABG. Penelitian telah menunjukkan bahwa Prasugrel lebih unggul daripada Clopidogrel dalam mengurangi kejadian iskemik termasuk trombosis stent. Obat ini memiliki awitan kerja dan derajat inhibisi P2Y₁₂ yang lebih cepat dan konsisten dibandingkan dengan Clopidogrel. Penelitian juga menunjukkan bahwa obat ini meningkatkan risiko perdarahan mayor, termasuk perdarahan fatal. Prasugrel tidak direkomendasikan pada pasien dengan riwayat stroke atau transient ischemic attack (TIA) sebelumnya. Obat ini harus diberikan dengan hati-hati pada pasien ≥75 tahun dan berat badan <60 kg. Terakhir, obat ini dapat ditunda setidaknya selama 7 hari sebelum CABG elektif, sedangkan untuk CABG darurat, penundaan setidaknya selama 24 jam adalah ideal dan melanjutkan lebih awal dari 7 hari mungkin masuk akal.

Ticagrelor

Ticagrelor direkomendasikan dalam kombinasi dengan Aspirin pada pasien UA, NSTEMI, dan STEMI dengan risiko kejadian iskemik menengah hingga tinggi tanpa memandang pilihan terapi awal (invasif atau konservatif, termasuk pra-terapi dengan Clopidogrel). Dosis awal 180 mg kemudian diikuti dengan dosis 90 mg setiap 12 jam selama 12 bulan. Dosis 60 mg setiap 12 jam selama >12 jam dalam kombinasi dengan Aspirin mungkin lebih disukai daripada Clopidogrel atau Prasugrel pada pasien dengan IM dan berisiko tinggi iskemia serta toleran terhadap DAPT tanpa komplikasi perdarahan. Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin ≥300 mg per hari menurunkan efikasi Ticagrelor. Oleh karena itu, Aspirin dengan dosis 75-100 mg/hari direkomendasikan pada pasien yang diobati dengan DAPT.

Ticagrelor adalah anggota dari kelas kimia cyclopentyltriazolopyrimidines (CPTP). Obat ini merupakan antagonis oral reseptor P2Y₁₂ langsung yang reversibel yang tidak memerlukan transformasi menjadi metabolit aktif. Obat ini lebih unggul dari Clopidogrel dalam mengurangi kejadian klinis. Penelitian menunjukkan bahwa obat ini memiliki tingkat IM, trombosis stent pasti, kematian vaskular, dan mortalitas semua penyebab yang lebih rendah. Ticagrelor memiliki awitan dan offset kerja yang lebih cepat dan konsisten dibandingkan dengan Clopidogrel. Penelitian juga menunjukkan bahwa Ticagrelor memiliki peningkatan risiko perdarahan yang tidak terkait prosedur tetapi tanpa peningkatan tingkat perdarahan mayor secara keseluruhan.

Ticagrelor lebih disukai daripada Clopidogrel untuk terapi pemeliharaan inhibitor P2Y₁₂ pada subkelompok pasien SKA berikut:

• Pasien yang mendapat terapi medis saja, yaitu tanpa terapi fibrinolitik atau revaskularisasi, yang diobati dengan DAPT
• Pasien yang diobati dengan DAPT setelah pemasangan stent koroner

Ticagrelor adalah inhibitor P2Y₁₂ yang disarankan dalam kombinasi dengan Aspirin sebagai DAPT daripada DAPT berbasis Clopidogrel pada pasien dengan SKA baru-baru ini setelah CABG. Obat ini juga lebih disukai daripada Prasugrel untuk digunakan sebagai bagian dari DAPT setelah CABG pada pasien SKA. Obat ini dapat ditunda setidaknya selama 3 hingga 5 hari sebelum CABG elektif. Untuk CABG darurat, penundaan setidaknya selama 24 jam adalah ideal dan melanjutkan lebih awal dari 5 hari dapat dipertimbangkan.

 

Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIa

Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa utamanya digunakan sebagai agen tambahan pada pasien dengan trombus besar pada saat PCI atau yang ditemukan selama angiografi koroner. Obat ini bekerja dengan menduduki reseptor glikoprotein IIb/IIIa, mencegah pengikatan fibrinogen, sehingga mengurangi agregasi trombosit. Selama PCI, obat ini harus dipertimbangkan dalam situasi penyelamatan (bailout) atau situasi trombotik pada pasien yang sebelumnya diobati dengan Prasugrel atau Ticagrelor. Obat ini juga harus dipertimbangkan jika ada bukti no-reflow atau komplikasi trombotik selama PCI. Beberapa uji coba menunjukkan penurunan komplikasi trombotik yang konsisten, terutama IM peri-prosedural pada pasien yang menjalani PCI. Menambahkan inhibitor glikoprotein IIb/IIIa dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak diobati dengan pendekatan invasif tetapi berisiko sangat tinggi. Untuk pasien yang menjalani pendekatan invasif dan berisiko sangat tinggi, pertimbangkan untuk menambahkan inhibitor glikoprotein IIb/IIIa sebelum (Eptifibatide atau Tirofiban) atau setelah (Abciximab atau Eptifibatide) angiografi diagnostik.

Abciximab dimulai dan dilanjutkan selama 12 jam setelah PCI. Obat ini diindikasikan hanya pada pasien di mana PCI direncanakan. Obat ini memiliki waktu paruh yang lebih lama daripada inhibitor glikoprotein IIb/IIIa lainnya dan perdarahan berlebihan dapat terjadi pada pasien bedah jantung.

Tirofiban atau Eptifibatide berikatan secara reversibel dengan reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Obat-obatan ini dimulai dan dilanjutkan selama 24 jam setelah PCI. Obat ini dapat digunakan pada pasien dengan UA atau NSTEMI risiko tinggi bersamaan dengan terapi standar jika PCI tidak direncanakan dan jika risiko perdarahan rendah.

Penyesuaian dosis diperlukan untuk inhibitor glikoprotein IIb/IIIa pada pasien lansia. Harus dicatat bahwa jika CABG akan dilakukan, inhibitor glikoprotein IIb/IIIa dihentikan pada saat atau 4 jam sebelum prosedur.

Vorapaxar

Vorapaxar adalah antagonis protease activated receptor-1 (PAR-1) yang menginhibisi aktivasi trombosit.Studimenunjukkan bahwa Vorapaxar, jika diberikan bersama agen antiplatelet lain, secara signifikan mengurangi insidensi IM, stroke, dan kematian yang disebabkan oleh CVD.

¹Inhibitor reseptor P2Y₁₂ (Cangrelor, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) terdaftar berdasarkan urutan abjad.

Antikoagulan

Antikoagulasi parenteral direkomendasikan untuk semua pasien UA dan NSTEMI sesegera mungkin setelah diagnosis tanpa memandang strategi pengobatan awal menggunakan heparin tidak terfraksi (unfractionated heparin/UFH), heparin berat molekul rendah (low-molecular-weight heparin/LMWH), Bivalirudin, atau Fondaparinux. Obat-obatan ini diinisiasi secara upstream (yaitu pada saat diagnosis dan sebelum angiografi koroner). Harus dicatat bahwa antikoagulasi parenteral dilanjutkan hingga revaskularisasi untuk mengurangi kejadian iskemik pada pasien SKA yang menjalani revaskularisasi koroner (misalnya PCI atau CABG) selama rawat inap yang sama. Untuk pasien yang dikelola secara medis, UFH, Enoxaparin, atau Fondaparinux diberikan hingga 2-8 hari atau hingga pemulangan rumah sakit. Antikoagulan mencegah pembentukan trombus pada lokasi cedera arteri, pada kawat pemandu koroner, dan dalam kateter yang digunakan untuk PCI. Pilihan antikoagulan parenteral dipengaruhi oleh fungsi ginjal pasien, lokasi akses vaskular, dan penggunaan bersamaan dari agen antiplatelet atau antikoagulan lain. Pada pasien NSTE-ACS di mana pendekatan invasif dini tidak diantisipasi, baik Enoxaparin atau Fondaparinux merupakan agen alternatif yang direkomendasikan pengganti UFH untuk mengurangi kejadian iskemik. Antikoagulan oral ditambah agen antiplatelet tunggal hingga 12 bulan harus dipertimbangkan pada pasien yang memerlukan antikoagulasi dan dirawat secara medis. Pada pasien yang memerlukan antikoagulan oral dan telah menjalani pemasangan stent koroner (termasuk pasien lansia dengan peningkatan risiko trombotik dan risiko perdarahan yang dapat diterima), 1 bulan terapi tripel dipertimbangkan dengan Aspirin, Clopidogrel, dan antikoagulan oral. Pada pasien SKA yang menjalani PCI, terapi berbasis antikoagulan oral langsung yang dikombinasikan dengan pengobatan antiplatelet berhubungan dengan risiko perdarahan yang lebih rendah daripada terapi tripel berbasis Warfarin. Jika terapi tripel digunakan, Aspirin harus dibatasi hingga 75-100 mg setiap hari. Antikoagulasi yang dikombinasikan dengan SAPT harus dilanjutkan sesegera mungkin setelah CABG pada pasien SKA yang menjalani CABG dengan indikasi yang terbukti untuk antikoagulasi oral, terapi antitrombotik tripel harus dihindari.

Pada pasien NSTE-ACS dengan fibrilasi atrium yang menjalani PCI, risiko perdarahan lebih rendah dengan penggunaan antikoagulan oral langsung dan terapi antiplatelet dibandingkan dengan terapi tripel standar. Setelah kejadian SKA, terapi antitrombotik ganda dengan antikoagulan oral non-vitamin K antagonis (NOAC) pada dosis yang direkomendasikan untuk pencegahan stroke dan agen antiplatelet oral tunggal (lebih disukai Clopidogrel) hingga 12 bulan direkomendasikan pada pasien dengan fibrilasi atrium dan skor CHA2DS2-VASc ≥1 pada laki-laki dan ≥2 pada perempuan setelah hingga 1 minggu terapi antitrombotik tripel awal (NOAC ditambah DAPT). Indikasi untuk antikoagulan oral harus dinilai kembali pada pasien SKA dan pengobatan harus dilanjutkan dengan adanya fibrilasi atrium paroksismal, persisten, atau permanen dengan skor CHA2DS2-VASc ≥1 pada laki-laki dan ≥2 pada perempuan, katup jantung mekanis, atau dengan riwayat baru-baru ini atau riwayat trombosis vena dalam atau emboli paru berulang/tanpa provokasi. Penyesuaian dosis diperlukan untuk UFH atau LMWH pada pasien lansia.

Heparin Berat Molekul Rendah (LMWH)

LMWH direkomendasikan daripada UFH untuk pasien UA dan NSTEMI di mana tata laksana konservatif dini atau invasif tertunda dipertimbangkan. Pasien NSTE-ACS yang dirawat secara medis, tanpa strategi invasif, harus menerima LMWH subkutan (SC). Ini dapat digunakan sebagai alternatif UFH untuk pasien NSTE-ACS yang akan menjalani angiografi segera atau dini dengan atau tanpa PCI untuk mengurangi kejadian iskemik. Pengobatan akut dengan LMWH SC dianggap setidaknya seefektif UFH IV. Enoxaparin dua kali sehari telah menunjukkan hasil yang lebih baik (penurunan kematian, IM, atau angina berulang) bila dibandingkan dengan UFH dan dianggap lebih disukai pada pasien UA atau NSTEMI tanpa adanya gagal ginjal kecuali jika CABG direncanakan dalam waktu 24 jam. Harus dicatat bahwa menghitung bersihan kreatinin (CrCl) sangat penting dalam terapi Enoxaparin. Enoxaparin IV harus dipertimbangkan sebagai antikoagulan untuk PCI pada pasien NSTE-ACS yang menerima Enoxaparin SC saat menunggu angiografi koroner. Mirip dengan Heparin, senyawa ini meningkatkan kerja antitrombin III, tetapi memiliki rasio aktivitas anti-faktor Xa terhadap antitrombin yang lebih tinggi daripada Heparin.

Keuntungan LMWH dibandingkan UFH meliputi fakta bahwa pemantauan activated partial thromboplastin time (aPTT) antikoagulan tidak diperlukan, kemudahan pemberian SC dengan LMWH, dan risiko heparin-induced thrombocytopenia (HIT) yang lebih rendah daripada UFH tetapi risiko perdarahan yang serupa. LMWH harus dihentikan jika CABG direncanakan, dan UFH digunakan sebagai gantinya selama operasi. Terakhir, penelitian telah menunjukkan penurunan signifikan dalam tingkat kejadian iskemik total, tingkat angina berulang, kebutuhan revaskularisasi, IM, atau kematian selama periode pengobatan menggunakan kombinasi Aspirin dan LMWH.

Heparin Tidak Terfraksinasi (UFH)

UFH direkomendasikan untuk pasien NSTE-ACS yang akan menjalani angiografi segera atau dini dengan atau tanpa PCI. Bolus UFH direkomendasikan selama PCI jika pasien mengonsumsi NOAC atau jika international normalized ratio (INR) <2,5 pada pasien yang diobati dengan antagonis vitamin K (VKA). UFH bekerja dengan meningkatkan aktivitas antitrombin III yang menyebabkan penurunan aktivitas faktor pembekuan termasuk trombin dan faktor Xa. UFH juga memiliki fungsi antiplatelet. Penentuan dosis UFH harus didasarkan pada berat badan. aPTT harus dipertahankan pada 50 hingga 70 detik atau 1,5 hingga 2 kali lipat dari normal.

Inhibitor Faktor Xa

Pada pasien NSTE-ACS dan fibrilasi atrium yang menjalani PCI atau tata laksana medis, antikoagulan oral langsung (misalnya Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) lebih disukai daripada VKA jika tanpa kontraindikasi.

Apixaban

Apixaban dapat dipertimbangkan pada pasien dengan fibrilasi atrium bersama dengan Clopidogrel selama setidaknya 6 bulan. Terapi kombinasi memiliki perdarahan yang lebih sedikit dan rawat inap yang lebih sedikit tanpa perbedaan signifikan dalam insidensi kejadian iskemik jika dibandingkan dengan regimen yang mencakup Aspirin, Warfarin, atau keduanya.

Fondaparinux

Fondaparinux adalah inhibitor faktor Xa selektif parenteral yang merupakan molekul polisakarida sintetis. Obat ini direkomendasikan daripada Enoxaparin (LMWH) untuk pasien UA atau NSTEMI di mana tata laksana konservatif dini atau invasif tertunda akan digunakan. Obat ini bekerja melalui inhibisi faktor Xa yang dimediasi antitrombin secara selektif. Obat ini dapat diberikan sekali sehari karena bioavailabilitasnya yang 100% dan waktu paruh eliminasi 17 jam. Tidak ada insidensi HIT yang dilaporkan dengan penggunaan Fondaparinux. Namun, obat ini tidak boleh diberikan jika pasien kemungkinan akan menjalani CABG dalam waktu 24 jam atau jika CrCl <30 mL. Dalam kasus tersebut, UFH digunakan sebagai gantinya. Obat ini juga tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya antikoagulan untuk mendukung PCI karena risiko trombosis kateter; UFH dosis penuh harus diberikan selama prosedur.

Rivaroxaban

Rivaroxaban dosis rendah dipertimbangkan selama kurang lebih 1 tahun setelah menghentikan antikoagulasi parenteral pada pasien NSTEMI tanpa riwayat TIA atau stroke sebelumnya, dan mereka yang berisiko tinggi iskemia serta berisiko rendah perdarahan dengan Aspirin dan Clopidogrel. Rivaroxaban dosis rendah juga dapat dipertimbangkan selama >1 tahun pada pasien dengan iskemia berulang.

Inhibitor Trombin Langsung

Argatroban

Argatroban dapat digunakan sebagai profilaksis atau pengobatan trombosis pada pasien dengan HIT, termasuk mereka yang menjalani PCI. Obat ini juga dapat digunakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal.

Bivalirudin

Bivalirudin direkomendasikan sebagai antikoagulan alternatif untuk UFH untuk PCI darurat dan elektif guna mengurangi perdarahan. Obat ini juga dapat digunakan untuk mengobati HIT yang dikomplikasi oleh kejadian trombotik. Obat ini berikatan langsung dengan trombin (faktor IIa), sehingga menginhibisi konversi fibrinogen menjadi fibrin yang diinduksi trombin. Dibandingkan dengan UFH, dalam setting PCI, Bivalirudin menurunkan tingkat kejadian jantung buruk yang utama (misalnya kematian, IM, atau revaskularisasi ulang) dan tingkat perdarahan. Bivalirudin sebanding dengan UFH dalam melindungi pasien dari iskemia selama PCI dan menunjukkan komplikasi perdarahan yang lebih rendah.

Obat Antiangina

Obat antiangina yang diperlukan di rumah sakit harus dilanjutkan setelah pemulangan pada pasien yang tidak menjalani revaskularisasi koroner, pada pasien yang menjalani revaskularisasi yang tidak berhasil, dan pada pasien dengan gejala berulang setelah revaskularisasi. Khususnya, penyesuaian dosis mungkin diperlukan (yaitu iskemia berulang).

Episode Angina Akut

Semua pasien harus diberikan nitrat sublingual kerja pendek dan diinstruksikan tentang penggunaan yang benar sebelum pemulangan.

Penyekat Beta (Beta-Blocker)

Penyekat beta direkomendasikan untuk diberikan dalam 24 jam pertama pada pasien SKA dengan gejala iskemik yang sedang berlangsung tanpa adanya kontraindikasi (misalnya tanda-tanda gagal jantung, bukti keadaan curah jantung rendah atau kompromi hemodinamik, peningkatan risiko syok kardiogenik, bradikardia, atau penyakit saluran napas reaktif yang berat) untuk mengurangi risiko reinfark dan aritmia ventrikel, dan harus dimulai lebih awal dalam pengobatan terutama pada pasien yang akan menjalani bedah jantung atau non-jantung. Obat ini juga direkomendasikan pada pasien SKA dengan LVEF ≤40% tanpa memandang gejala gagal jantung. Terapi jangka panjang (>1 tahun) dipertimbangkan untuk pasien dengan LVEF ≤40%. Obat ini dapat digunakan untuk mengelola TD, angina, dan irama jantung jika diperlukan. Penyekat beta bekerja melalui inhibisi kerja katekolamin yang menghasilkan penurunan kontraktilitas miokard, laju nodus sinus, dan konduksi nodus AV. Hal ini menyebabkan efek yang tumpul pada respons DJ dan kontraktilitas terhadap nyeri dada, sekuat tenaga, dan stimulasi lainnya. Obat ini menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan memblokir reseptor beta1-adrenergik. Penurunan detak jantung juga meningkatkan waktu perfusi diastolik, yang dapat meningkatkan perfusi ventrikel kiri (LV). Penyekat beta juga memperbaiki prognosis pada pasien setelah IM, sehingga obat ini harus dilanjutkan setelah SKA. Terapi oral harus didosiskan untuk mencapai detak jantung 50 hingga 60 kali per menit. Penyekat beta dihindari pada pasien dengan IM terkait kokain karena potensi eksaserbasi vasokonstriksi arteri koroner pada IM akut.

Nitrat

Nitrat sublingual dilanjutkan dengan terapi IV harus digunakan untuk peredaan segera iskemia dan gejala terkait. Nitrat sublingual digunakan pada pasien yang stabil secara hemodinamik dengan TD sistolik (SBP) ≥90 mmHg. Nitrat IV direkomendasikan pada pasien yang gejalanya tidak teratasi dengan tiga dosis nitrat sublingual, terdapat perubahan EKG dinamis, mengalami gagal LV, atau memiliki hipertensi atau edema paru penyerta. Obat ini berguna dalam 24 hingga 48 jam pertama pada pasien dengan iskemia berulang, gagal jantung, atau hipertensi. Setelah pasien bebas dari nyeri selama 12 hingga 24 jam nitrat IV, upaya harus dilakukan untuk mengurangi dosis IV, dan penggantian dengan terapi topikal atau oral harus dilakukan. Nitrat topikal atau oral merupakan alternatif yang dapat diterima untuk mereka yang tanpa gejala iskemik refrakter yang sedang berlangsung. Nitrat kerja panjang direkomendasikan sebagai terapi tambahan pada pasien yang tetap simtomatik meskipun telah mendapat pengobatan antiangina standar. Nitrat menginduksi relaksasi otot polos vaskular di vena, arteri, dan arteriol yang menghasilkan vasodilatasi, mengurangi preload RV dan LV bersamaan dengan reduksi afterload, sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen miokard. Harus dicatat bahwa penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien dengan asupan terbaru (dalam 24 jam sebelumnya) inhibitor fosfodiesterase (misalnya Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) karena potensi vasodilatasi dan hipotensi serta peningkatan risiko IM atau kematian.

Antagonis Kalsium

Antagonis kalsium dapat digunakan untuk mengontrol gejala terkait iskemia yang sedang berlangsung atau berulang pada pasien yang telah diberikan dosis nitrat dan penyekat beta yang adekuat. Obat ini dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak mampu menoleransi dosis adekuat dari salah satu atau kedua agen tersebut, pada mereka dengan kontraindikasi terhadap blokade beta, atau pada mereka dengan angina varian. Yang penting, antagonis kalsium dihindari pada mereka dengan fungsi ventrikel kiri atau konduksi AV yang terganggu secara signifikan, terutama Verapamil. Obat ini memberikan efek inotropik negatif dan mengurangi tegangan otot polos pada sistem vaskular perifer. Yang terakhir ini menyebabkan vasodilatasi. Hal ini juga menyebabkan penurunan resistensi vaskular koroner dan meningkatkan aliran darah koroner. Antagonis kalsium juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah konduit epikardial dan pembuluh resistensi arteriol.

Uji coba klinis telah menunjukkan antagonis kalsium (misalnya Diltiazem, Verapamil) seefektif penyekat beta dalam meredakan angina dan meningkatkan toleransi latihan. Meta-analisis antagonis kalsium pada UA menunjukkan tidak ada perbedaan dalam insidensi IM pascanya atau kematian, dan data saling bertentangan mengenai apakah mortalitas berkurang pada pasien NSTEMI. Verapamil dan Diltiazem adalah antagonis kalsium pilihan. Khususnya, Nifedipine atau dihidropiridin lainnya tidak boleh digunakan tanpa terapi penyekat beta penyerta (terutama agen kerja pendek). Terakhir, pilihan antagonis kalsium individu terutama didasarkan pada jenis agen, status hemodinamik pasien, risiko efek samping pada kontraktilitas jantung, konduksi AV dan fungsi nodus sinus, serta familiernya dokter dengan agen spesifik tersebut.

Opioid

Contoh obat: Morfin IV, Diamorfin

Opioid direkomendasikan untuk pasien yang gejalanya tidak reda setelah tiga dosis nitrat sublingual atau yang gejalanya berulang meskipun telah mendapat terapi anti-iskemik yang adekuat. Obat ini dapat diberikan bersamaan dengan nitrat IV dengan pemantauan TD yang cermat dan tanpa adanya hipotensi atau intoleransi. Opioid analgesik dan anksiolitik yang kuat juga menyebabkan venodilatasi dan dapat menghasilkan penurunan sedang pada detak jantung dan SBP, sehingga mengurangi kebutuhan oksigen miokard.

Statin Intensitas Tinggi²

Profil lipid puasa harus dinilai pada semua pasien dalam waktu 24 jam rawat inap untuk pasien yang datang dengan kejadian akut. Terapi statin intensitas tinggi harus dimulai saat masuk rumah sakit segera setelah diagnosis pada semua pasien NSTE-ACS dan dipertahankan jangka panjang jika tidak ada kontraindikasi. Target kadar kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL-C) harus <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) dan penurunan ≥50% dari garis dasar LDL-C. Penambahan agen penurun lipid non-statin (misalnya Ezetimibe, inhibitor proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 [PCSK9], Inclisiran, asam Bempedoat) direkomendasikan untuk pasien SKA yang berisiko sangat tinggi dan telah menggunakan statin yang ditoleransi secara maksimal untuk mencapai target LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Terapi statin intensitas tinggi dilanjutkan pada pasien dengan kadar LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Penambahan agen penurun lipid non-statin direkomendasikan pada pasien yang intoleran terhadap statin. Pasien >75 tahun dengan CVD aterosklerotik klinis dapat diberikan terapi statin intensitas sedang atau tinggi. Terakhir, profil lipid dievaluasi ulang 4-8 minggu setelah pasca-pemulangan; pengobatan dimodifikasi seperlunya untuk mencapai target kadar lipid.

Inhibitor Angiotensin-Converting Enzyme (ACE)³

Inhibitor ACE direkomendasikan pada pasien SKA risiko tinggi dengan gejala gagal jantung, LVEF ≤40%, hipertensi, DM, atau CKD. Obat ini dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit dan dilanjutkan jangka panjang (>1 tahun) jika tanpa kontraindikasi. Obat ini menunjukkan efek kardioprotektif dengan mempromosikan efek vasodilatasi, antiproliferatif, antiagregasi, dan antitrombotik. Penelitian telah menunjukkan penurunan kejadian jantung pada pasien dengan disfungsi LV dengan CAD yang diketahui yang diobati dengan inhibitor ACE.

Antagonis Angiotensin II³

Antagonis angiotensin II direkomendasikan pada pasien SKA risiko tinggi dengan LVEF ≤40%, hipertensi, DM, atau CKD. Obat ini dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit dan dilanjutkan jangka panjang (>1 tahun) jika tanpa kontraindikasi. Obat ini dapat digunakan pada pasien dengan IM atau gagal jantung dan penurunan fungsi sistolik LV (EF <40%) yang tidak dapat mengonsumsi inhibitor ACE.

Inhibitor Reseptor Angiotensin-Neprilisin (ARNI)³

ARNI direkomendasikan pada pasien SKA dengan LVEF ≤40%. Obat ini dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit dan dilanjutkan jangka panjang (>1 tahun) jika tanpa kontraindikasi. Obat ini digunakan dengan hati-hati jika SBP <90 mmHg.

Antagonis Aldosteron (Antagonis Reseptor Mineralokortikoid)³

Contoh obat: Spironolakton, Eplerenon

Antagonis aldosteron direkomendasikan pada pasien SKA dengan LVEF ≤40% dan DM dan/atau gagal jantung. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal ginjal berat dan hiperkalemia.

Inhibitor Sodium Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2)

Inhibitor SGLT2 dipertimbangkan untuk terapi jangka panjang (>1 tahun) untuk pasien dengan LVEF ≤40% jika tanpa kontraindikasi.

²Silakan lihat bagan tata laksana penyakit Dislipidemia untuk rekomendasi dosis statin.

³Silakan lihat bagan tata laksana penyakit Hipertensi dan Gagal Jantung – Kronis untuk rekomendasi dosis inhibitor ACE, antagonis angiotensin II, ARNI, dan antagonis aldosteron.

Obat Lainnya

Ivabradine

Ivabradine telah disetujui untuk angina stabil kronis dan gagal jantung kronis stabil tetapi saat ini sedang dipertimbangkan untuk pasien dengan UA yang berada dalam irama sinus, memiliki DJ saat istirahat >70 kali/menit dan memiliki kontraindikasi atau intoleransi terhadap penyekat beta. Obat ini secara selektif menginhibisi arus pemacu jantung (pacemaker current) If yang mengontrol depolarisasi diastolik spontan di nodus sinoatrial. Obat ini telah dikaitkan dengan penurunan risiko revaskularisasi.

Nicorandil

Nicorandil dapat digunakan sebagai alternatif nitrat pada pasien angina stabil tetapi data yang tersedia kurang untuk penggunaannya pada SKA. Obat ini mengaktifkan saluran kalium adenosin trifosfat (ATP) dan meningkatkan aliran darah koroner melalui dilatasi arteri koroner dan mengurangi kebutuhan oksigen miokard melalui reduksi afterload dan pada tingkat yang lebih kecil, preload. Penambahan Nicorandil pada terapi konvensional secara signifikan mengurangi jumlah episode IM sekilas (sebagian besar senyap) dan takikardia ventrikel serta supraventrikel dalam sebuah studi pilot kecil. Studi lain menunjukkan penurunan tingkat kejadian kematian koroner, IM non-fatal, atau rawat inap tidak terencana akibat nyeri jantung pada angina stabil kronis, tetapi tidak dalam setting NSTEMI.

Inhibitor Pompa Proton

Inhibitor pompa proton diberikan kepada pasien berisiko tinggi perdarahan GI yang menerima monoterapi Aspirin, DAPT, terapi antitrombotik ganda atau tripel, atau monoterapi antikoagulasi oral.

Ranolazine

Ranolazine dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan Amlodipine, penyekat beta, atau nitrat untuk pengobatan angina kronis yang tidak responsif terhadap pengobatan antiangina standar. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan kondisi pemanjangan QT. Obat ini memberikan efek antiangina dengan menginhibisi arus natrium lambat tanpa mengurangi detak jantung atau TD dan mengurangi efek samping dari beban berlebih natrium dan kalsium intraseluler yang menyertai iskemia miokard. Hasil studi besar menunjukkan keamanan dan peredaan gejala tetapi tidak ada penurunan signifikan pada kematian kardiovaskular, IM, atau iskemia berulang.

Trimetazidine

Trimetazidine dapat digunakan untuk peredaan gejala iskemik sisa atau berulang. Obat ini direkomendasikan sebagai terapi tambahan pada pasien yang tetap simtomatik meskipun telah mendapat pengobatan antiangina standar. Obat ini memberikan efek metabolik tanpa perubahan hemodinamik. Dalam uji coba kecil, penggunaannya telah terbukti meningkatkan fungsi ventrikel kiri dan telah dikaitkan dengan penurunan mortalitas.

 

Strategi Invasif

Untuk pasien NSTE-ACS yang mengalami nyeri dada yang sedang berlangsung atau berulang, atau fitur risiko sangat tinggi/risiko tinggi lainnya, pemindahan segera ke rumah sakit yang mampu melakukan PCI harus dipertimbangkan jika pasien stabil secara hemodinamik dan waktu transportasi <60 menit. Pasien berisiko tinggi dan tidak stabil harus terlebih dahulu dibawa ke rumah sakit terdekat untuk stabilisasi. Pasien berisiko rendah dikelola secara medis dan harus menjalani penilaian non-invasif untuk iskemia yang dapat dipicu atau senyap. Strategi invasif rutin adalah pendekatan di mana angiografi koroner dilakukan umumnya dengan maksud untuk melanjutkan ke revaskularisasi (PCI atau CABG) jika tepat berdasarkan anatomi koroner dan temuan klinis.

Waktu strategi invasif dapat diklasifikasikan menjadi invasif segera atau darurat, invasif dini, atau invasif. Strategi invasif segera (<2 jam) dipertimbangkan pada pasien risiko sangat tinggi dengan sekurang-kurangnya satu dari hal berikut: Gagal jantung akut dengan angina refrakter atau deviasi ST, ketidakstabilan hemodinamik, aritmia mengancam jiwa, syok kardiogenik, IM, komplikasi mekanis, nyeri dada terus berlanjut atau berulang yang tidak responsif terhadap terapi medis, perubahan gelombang ST atau T dinamis berulang.

Strategi invasif dini (<24 jam) dapat dipertimbangkan pada pasien risiko tinggi dengan sekurang-kurangnya satu dari hal berikut: Perubahan kadar cTn yang kompatibel dengan IM (diagnosis NSTEMI terkonfirmasi berdasarkan algoritma hs-cTn ESC yang direkomendasikan saat ini) meskipun terapi medis telah dioptimalkan, perubahan gelombang ST atau T dinamis, elevasi segmen ST sekilas, skor GRACE >140.

Strategi invasif (<72 jam) dipertimbangkan pada pasien risiko menengah dengan sekurang-kurangnya satu dari hal berikut: DM, angina pasca-infark awal, tidak adanya gejala iskemik yang sedang berlangsung, kadar cTn stabil atau menurun, eGFR <60 mL/menit/1,73 m2, LVEF <40%, graft bypass arteri koroner (CABG) sebelumnya, intervensi koroner perkutan (PCI) baru-baru ini, skor GRACE 109-140.

Strategi invasif (angiografi koroner sebelum pemulangan dari rumah sakit) dipertimbangkan pada pasien risiko rendah dengan sekurang-kurangnya satu dari hal berikut: Tidak adanya gejala iskemik yang sedang berlangsung atau perubahan segmen ST dinamis, cTn <persentil ke-99, skor TIMI <3, skor GRACE <109.

Untuk mengurangi kejadian kardiovaskular utama (MACE), pasien NSTE-ACS dengan risiko iskemik sedang hingga tinggi direkomendasikan untuk menjalani pendekatan invasif dengan tujuan melakukan revaskularisasi selama rawat inap. Sementara itu, pasien NSTE-ACS dengan risiko iskemik rendah direkomendasikan untuk menjalani pendekatan invasif selektif melalui stratifikasi risiko non-invasif lanjutan (misalnya stress test atau CT angiografi jantung) sebelum angiografi koroner untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan revaskularisasi.

Strategi invasif juga direkomendasikan untuk pasien dengan indeks kecurigaan tinggi terhadap UA. Strategi invasif selektif direkomendasikan pada pasien tanpa fitur risiko sangat tinggi atau tinggi dan dengan indeks kecurigaan rendah terhadap UA. Strategi invasif juga direkomendasikan untuk pasien kanker dengan SKA risiko tinggi dengan angka harapan hidup ≥6 bulan. Pasien NSTE-ACS yang dikelola secara konservatif tetap berisiko mengalami kejadian buruk berulang dan oleh karena itu harus menjalani evaluasi berkala untuk iskemia yang dapat pulih (reversible) menggunakan pengujian non-invasif. Terapi antiplatelet harus diberikan kepada pasien dengan penyakit banyak pembuluh (multivessel) yang tidak memenuhi syarat untuk revaskularisasi.

Angiografi Koroner

Angiografi koroner direkomendasikan pada pasien dengan fitur risiko menengah hingga tinggi yang tidak responsif terhadap terapi medis intensif. Angiografi dikontraindikasikan ketika risiko revaskularisasi melebihi manfaatnya (misalnya gagal hati atau paru atau ginjal, kanker), dan pada pasien, terutama perempuan, dengan nyeri dada akut dan risiko SKA yang rendah yang memiliki troponin negatif. Angiografi koroner segera direkomendasikan pada pasien dengan angina refrakter atau berulang meskipun telah mendapat terapi medis intensif ketika dikaitkan dengan deviasi ST dinamis, gagal jantung, aritmia mengancam jiwa, atau ketidakstabilan hemodinamik. Angiografi koroner dini dengan pandangan untuk revaskularisasi diindikasikan dengan adanya nyeri iskemik persisten atau berulang, iskemia yang dapat dipicu, aritmia ventrikel lanjut, atau penurunan fungsi LV (LVEF ≤35%) dengan ketebalan miokard yang terawat dan kelainan dinding regional yang signifikan. Angiografi dalam waktu 48 jam setelah diagnosis adalah masuk akal pada pasien yang menjalani strategi invasif. Pencitraan non-invasif adalah pilihan yang masuk akal untuk penilaian CAD obstruktif pada mereka yang tidak dapat menjalani angiografi invasif. Pendekatan arteri radialis lebih disukai untuk angiografi koroner maupun PCI karena perdarahan, komplikasi vaskular, dan mortalitas yang lebih rendah.

Revaskularisasi

Revaskularisasi meredakan angina atau IM yang sedang berlangsung dan mencegah perkembangan IM menuju kematian. Revaskularisasi lengkap direkomendasikan pada pasien NSTE-ACS selama prosedur PCI indeks atau sebagai prosedur bertahap dalam waktu 45 hari. Pilihan prosedur revaskularisasi (PCI versus CABG) akan tergantung pada luas dan keparahan lesi berdasarkan angiografi koroner, kompleksitas CAD, kondisi pasien, dan penyakit penyerta, terutama pada pasien dengan CAD banyak pembuluh (yaitu stenosis ≥50% pada ≥2 arteri epikardial).

Kriteria penggunaan yang tepat untuk revaskularisasi yang direkomendasikan oleh American College of Cardiology (ACC), American Association for Thoracic Surgery (AATS), American Heart Association (AHA), American Society of Echocardiography (ASE), American Society of Nuclear Cardiology (ASNC), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), dan Society of Thoracic Surgeons (STS) adalah sebagai berikut:

• Pasien dengan bukti syok kardiogenik dengan ≥1 arteri koroner untuk revaskularisasi segera
  • Rasio risiko dibanding manfaat harus dipertimbangkan pada kelompok pasien ini
• Pasien stabil pada risiko segera atau tinggi untuk kejadian klinis dan dengan ≥1 arteri koroner untuk revaskularisasi
• Dapat dipertimbangkan pada pasien stabil dengan risiko rendah untuk kejadian klinis dan dengan ≥1 arteri koroner untuk revaskularisasi

PCI ditemukan bermanfaat pada pasien dengan CAD satu hingga dua pembuluh darah, dengan atau tanpa CAD proksimal anterior descending kiri yang signifikan, tetapi dengan area miokardium viabel yang luas dan kriteria risiko tinggi pada pengujian non-invasif. PCI direkomendasikan pada pasien dengan diseksi arteri koroner spontan dengan tanda dan gejala iskemia miokard yang sedang berlangsung, area miokardium yang terancam luas, dan penurunan aliran antegrade. Obat ini lebih disukai pada pasien NSTE-ACS risiko sangat tinggi yang memerlukan revaskularisasi segera. PCI pada arteri yang tidak terkait infark harus didasarkan pada keparahan angiografi. PCI pada lesi non-penyebab (non-culprit) yang signifikan direkomendasikan untuk mengurangi risiko kejadian kardiovaskular buruk yang utama pada pasien stabil dengan NSTE-ACS dan CAD banyak pembuluh. Stent bersalut obat (drug-eluting stent) direkomendasikan daripada stent logam murni (bare metal stent) untuk mereka yang menjalani revaskularisasi melalui PCI. Penggunaan balon bersalut obat pada SKA telah meningkat baik untuk lesi de novo maupun restenosis in-stent dan juga diterapkan sebagai strategi hibrida dalam kasus tertentu, seperti penyakit difus yang panjang dan lesi bifurkasi. Pencitraan intrakoroner (misalnya USG intravaskular atau tomografi koherensi optik) direkomendasikan untuk memandu PCI pada pasien SKA dengan lesi koroner kompleks atau selama pemasangan stent koroner pada arteri utama kiri (left main) untuk mengurangi kejadian iskemik.

CABG lebih disukai daripada PCI banyak pembuluh pada pasien NSTE-ACS dan penyakit banyak pembuluh pada kondisi berikut: Stenosis arteri koroner utama kiri yang signifikan dengan CAD kompleksitas tinggi, CAD banyak pembuluh dengan CAD kompleks atau difus, CAD banyak pembuluh atau CAD utama kiri yang kompleks dengan disfungsi LV berat, DM dan penyakit banyak pembuluh dengan keterlibatan arteri anterior descending kiri.

Terapi Suportif

Tirah Baring

Tirah baring biasanya diresepkan di awal pada pasien UA atau NSTEMI saat iskemia masih berlangsung. Pasien dapat dimobilisasi ke toilet samping tempat tidur atau kursi ketika bebas gejala. Ambulasi sesuai toleransi dapat dimulai setelah pasien stabil secara hemodinamik tanpa komplikasi penyerta atau gejala berulang selama 12 hingga 24 jam. Aktivitas selanjutnya tidak boleh dibatasi secara tidak tepat. Fokusnya harus pada pencegahan gejala berulang, dan aktivitas dapat ditingkatkan setelah pasien merespons terapi. Profilaksis untuk tromboemboli vena dipertimbangkan pada pasien NSTEMI dengan tirah baring >24 jam.

Oksigen Tambahan

Oksigen tambahan diberikan kepada semua pasien dengan kongesti paru yang jelas atau saturasi oksigen arteri <90% atau distres pernapasan atau fitur risiko tinggi hipoksemia lainnya. Ini dipertimbangkan pada semua pasien SKA untuk 6 jam pertama terapi. Penting untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%.