Xaravix Cảnh báo và thận trọng

Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc
Theo dõi lâm sàng phù hợp với điều trị bằng thuốc chống đông máu được khuyến cáo trong suốt thời gian điều trị.
Nguy cơ xuất huyết
Cũng như với các thuốc chống đông khác, những bệnh nhân sử dụng rivaroxaban phải được quan sát cẩn thận đối với các dấu hiệu xuất huyết. Khuyến cáo nên sử dụng thận trọng trong những chứng bệnh có gia tăng nguy cơ xuất huyết. Phải ngưng dùng rivaroxaban nếu có xuất huyết xảy ra.
Trong những nghiên cứu lâm sàng, những xuất huyết niêm mạc (như chảy máu cam, lợi, tiêu hóa, niệu sinh dục bao gồm bất thường âm đạo và tăng chảy máu kinh) và thiếu máu thường được thấy nhiều hơn trong thời gian điều trị rivaroxaban lâu dài so với điều trị VKA. Vì vậy, ngoài theo dõi lâm sàng đầy đủ, thì các test xét nghiệm haemoglobin/ haematocrit có thể có giá trị phát hiện xuất huyết bị che lấp và định lượng mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng khi xuất huyết rõ ràng, khi được xem là phù hợp.
Vài phân nhóm bệnh nhân, như được trình bày chi tiết dưới đây, có nguy cơ xuất huyết gia tăng. Những bệnh nhân này phải được theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của các biến chứng xuất huyết và thiếu máu một cách cẩn thận sau khi bắt đầu điều trị (xem phần Tác dụng không mong muốn). Ở những bệnh nhân được điều trị bằng rivaroxaban để phòng ngừa VTE sau phẫu thuật theo chương trình thay thế khớp gối hoặc khớp háng, điều này có thể được thực hiện bằng cách khám sức khỏe thường xuyên cho bệnh nhân, theo dõi chặt chẽ việc dẫn lưu vết mổ và đo huyết sắc tố định kỳ.
Bất kỳ sự tụt giảm haemoglobin hay huyết áp không giải thích được phải tìm kiếm vị trí xuất huyết. Mặc dù điều trị với rivaroxaban không cần phải theo dõi thường quy sự phơi nhiễm thuốc, nhưng nồng độ rivaroxaban được đo lường với xét nghiệm định lượng kháng yếu tố Xa được chuẩn định có thể có ích lợi trong những trường hợp ngoại lệ mà sự am hiểu về phơi nhiễm rivaroxaban có thể giúp cho những quyết định về lâm sàng, ví dụ, quá liều và phẫu thuật cấp cứu (xem phần Dược lực học và Dược động học).
Suy thận
Ở những bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30 mL/phút) nồng độ rivaroxaban trong huyết tương có thể tăng lên đáng kể (trung bình 1,6 lần) và có thể dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu. Rivaroxaban được sử dụng thận trọng cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin 15-29 mL/phút. Không khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 15 mL/phút (xem phần Liều lượng và Cách dùng và Dược động học).
Rivaroxaban nên được sử dụng thận trọng cho bệnh nhân suy thận trung bình (độ thanh thải creatinin 30-49 mL/phút) khi dùng đồng thời các sản phẩm thuốc khác làm tăng nồng độ rivaroxaban trong huyết tương (xem phần Tương tác).
Tương tác với các sản phẩm thuốc khác
Không khuyến cáo sử dụng đồng thời rivaroxaban và thuốc chống nấm nhóm azol dùng đường toàn thân (như ketoconazol, itraconazol, voriconazol và posaconazol) hoặc thuốc ức chế protease HIV (như ritonavir). Những thuốc này là các chất ức chế mạnh cả CYP 3A4 và P-gp. Do đó, các thuốc này làm tăng nồng độ rivaroxaban trong huyết tương đến mức độ có liên quan đến lâm sàng (trung bình gấp 2,6 lần) có thể dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết (xem phần Tương tác).
Cần theo dõi cẩn thận nếu bệnh nhân được điều trị đồng thời với các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu như thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), acid acetylsalicylic và thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hoặc thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrin (SNRI). Đối với những bệnh nhân có nguy cơ loét đường tiêu hóa, có thể xem xét điều trị dự phòng thích hợp (xem phần Tương tác).
Các yếu tố xuất huyết khác
Tương tự như các thuốc chống huyết khối khác, cần thận trọng khi sử dụng rivaroxaban ở các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao như:
- Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng không kiểm soát được.
- Bệnh đường tiêu hóa khác mà không có vết loét hoạt động có thể dẫn đến biến chứng chảy máu (ví dụ như bệnh viêm ruột, viêm thực quản, viêm dạ dày và bệnh trào ngược dạ dày thực quản).
- Bệnh lý võng mạc do mạch máu.
- Giãn phế quản hoặc tiền sử xuất huyết phổi.
Bệnh nhân có van giả
Rivaroxaban không nên được sử dụng để dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân mới thay van động mạch chủ qua da (TAVR). Tính an toàn và hiệu quả của rivaroxaban chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân có van tim nhân tạo; do đó, không có dữ liệu nào chứng minh rằng rivaroxaban cung cấp đầy đủ tác dụng chống đông máu cho bệnh nhân này. Điều trị bằng rivaroxaban không được khuyến cáo cho những bệnh nhân này.
Bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid
Thuốc chống đông máu đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) bao gồm rivaroxaban không được khuyến cáo trên bệnh nhân có tiền sử bệnh huyết khối đã được chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid. Đặc biệt đối với những bệnh nhân với bộ ba dương tính (đối với thuốc chống đông máu lupus, kháng thể kháng cardiolipin và kháng thể kháng beta 2-glycoprotein I) vì việc điều trị bằng DOAC có thể làm tăng tỉ lệ biến cố huyết khối tái phát so với điều trị bằng thuốc kháng vitamin K (VKA) (xem phần Dược lực học).
Bệnh nhân rung nhĩ không do van tim được thực hiện PCI có đặt stent
Các dữ liệu lâm sàng có sẵn từ một nghiên cứu can thiệp với mục đích chính là đánh giá sự an toàn ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim, được thực hiện PCI có đặt stent. Dữ liệu về hiệu quả trong quần thể này rất hạn chế (xem phần Liều lượng và cách dùng, Dược lực học).
Không có dữ liệu nào về những bệnh nhân này có tiền sử đột quỵ/ cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).
Phẫu thuật gãy xương hông
Rivaroxaban chưa được nghiên cứu trong các nghiên cứu lâm sàng can thiệp trên bệnh nhân phẫu thuật gãy xương hông để đánh giá hiệu quả và độ an toàn.
Những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE) có huyết động học không ổn định hoặc bệnh nhân cần làm tan huyết khối hay thủ thuật lấy bỏ vật nghẽn mạch phổi
Rivaroxaban không khuyến cáo điều trị thay thế cho heparin không phân đoạn trên bệnh nhân có thuyên tắc phổi có huyết động học không ổn định hoặc có thể điều trị tan huyết khối hay làm thủ thuật lấy bỏ vật nghẽn mạch phổi do độ an toàn và hiệu quả của rivaroxaban chưa được chứng minh trong những tình huống lâm sàng này.
Gây tê tủy sống/ ngoài màng cứng hoặc chọc dò
Khi gây tê trục thần kinh (tủy sống/ ngoài màng cứng) hoặc chọc dò tủy sống/ ngoài màng cứng, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống huyết khối để ngăn chặn biến chứng huyết khối có nguy cơ bị tụ máu tủy sống hoặc ngoài màng cứng có thể dẫn đến liệt lâu dài hoặc vĩnh viễn.
Nguy cơ này thậm chí còn tăng cao khi sử dụng thủ thuật đặt ống thông ngoài màng cứng hoặc sử dụng đồng thời thuốc cầm máu. Nguy cơ cũng có thể tăng lên do chấn thương hoặc tái chọc dò tủy sống hoặc ngoài màng cứng.
Bệnh nhân nên được thường xuyên theo dõi dấu hiệu và triệu chứng ảnh hưởng trên thần kinh (ví dụ: tê chân hoặc chân yếu, sự bất thường của ruột hoặc bàng quang). Trong trường hợp ghi nhận sự ảnh hưởng thần kinh, cần chẩn đoán và điều trị khẩn cấp.
Bác sỹ nên cân nhắc nguy cơ và lợi ích tiềm tàng trước khi can thiệp trục thần kinh ở bệnh nhân đã hoặc sắp dùng thuốc kháng đông để dự phòng huyết khối.
Không có kinh nghiệm lâm sàng sử dụng rivaroxaban 15 mg trong các trường hợp này.
Để giảm nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi sử dụng đồng thời rivaroxaban và gây tê thần kinh (ngoài màng cứng/ tủy sống) hoặc chọc tủy sống, nên xem xét đặc điểm dược động học của rivaroxaban. Đặt hoặc rút catheter ngoài màng cứng hoặc chọc dò thắt lưng được thực hiện tốt nhất khi tác dụng chống đông máu của rivaroxaban được đánh giá là thấp (xem phần Dược động học). Tuy nhiên, thời điểm chính xác để đạt được hiệu quả chống đông đủ thấp ở mỗi bệnh nhân vẫn chưa được biết.
Việc rút ống thông ngoài màng cứng và dựa vào các đặc tính dược động học chung ít nhất là sau 2 lần thời gian bán thải, như ít nhất 18 giờ ở bệnh nhân trẻ tuổi và 26 giờ ở người cao tuổi, sau lần uống rivaroxaban liều cuối.
Uống rivaroxaban sớm nhất là 6 giờ sau khi rút bỏ ống thông.
Nếu có sang thương do chọc dò, rivaroxaban nên được uống chậm lại 24 giờ.
Các khuyến nghị về liều lượng trước và sau các thủ thuật xâm lấn và can thiệp phẫu thuật theo chương trình thay thế khớp háng và khớp gối
Khi cần tiến hành các thủ thuật xâm lấn hoặc can thiệp phẫu thuật, nên ngừng điều trị bằng rivaroxaban tối thiểu 24 giờ trước khi thực hiện can thiệp nếu có thể và dựa trên sự đánh giá lâm sàng của bác sĩ.
Nếu không thể trì hoãn việc thực hiện thủ thuật, thì nên đánh giá sự tăng nguy cơ xuất huyết với tính cấp thiết của can thiệp. Sau khi tiến hành các thủ thuật xâm lấn hoặc can thiệp phẫu thuật, nên bắt đầu sử dụng lại rivaroxaban ngay khi có thể miễn là tình trạng lâm sàng cho phép và quá trình cầm máu đầy đủ đã được thiết lập.
Người cao tuổi
Tăng tuổi tác có thể tăng nguy cơ xuất huyết (xem phần Dược động học).
Phản ứng trên da
Các phản ứng trên da nghiêm trọng bao gồm hội chứng Stevens-Johnson/nhiễm độc hoại tử biểu bì và hội chứng DRESS, đã được báo cáo trong các khảo sát hậu mãi có liên quan đến việc sử dụng rivaroxaban (xem phần Tác dụng không mong muốn). Bệnh nhân dường như có nguy cơ cao nhất với những phản ứng này ở giai đoạn sớm của quá trình điều trị: trong phần lớn trường hợp, các phản ứng khởi phát trong vòng những tuần đầu tiên điều trị. Nên ngừng rivaroxaban khi gặp sự xuất hiện đầu tiên của phát ban da nghiêm trọng (ví dụ lan rộng, nhiều và/hoặc phồng rộp) hoặc bất kỳ dấu hiệu mẫn cảm nào khác kết hợp với tổn thương niêm mạc.
Liên quan đến tá dược
Lactose monohydrat: không nên sử dụng ở bệnh nhân có vấn đề về dung nạp galactose, thiếu hụt men lactase hoặc bị rối loạn hấp thu glucose-galactose.
Thuốc này chứa ít hơn 1 mmol natri (23 mg) mỗi viên, có nghĩa là “không có natri”.
Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe, vận hành máy móc
Rivaroxaban có ảnh hưởng nhỏ đến khả năng lái xe và sử dụng máy móc. Đã có báo cáo về các trường hợp ngất (tần suất: không thường gặp) và choáng váng (tần suất: thường gặp) (xem phần Tác dụng không mong muốn). Bệnh nhân gặp phải các phản ứng có hại này không nên lái xe hoặc sử dụng máy móc.