Đăng xuất
Losartan là chất đối kháng thụ thể angiotensin II (típ AT1), dùng đường uống. Angiotensin II gắn vào thụ thể AT1 ở nhiều loại mô (ví dụ, cơ trơn mạch máu, tuyến thượng thận, thận, tim) và tạo ra các tác dụng sinh học quan trọng, bao gồm co mạch và tiết aldosteron. Angiotensin II cũng kích thích sự tăng sinh tế bào cơ trơn. Các thử nghiệm sinh học về sự gắn kết và dược lý học đã cho thấy losartan gắn có chọn lọc vào thụ thể AT1. Qua kết quả in vitro và in vivo, cả losartan và các chất chuyển hóa acid carboxylic có hoạt tính dược lý học (E-3174) sẽ ức chế mọi tác dụng sinh lý nêu trên của angiotensin II, bất kể nguồn gốc hoặc con đường tổng hợp của angiotensin II.
Khi dùng losartan, phản hồi âm tính của angiotensin II đối với tiết renin sẽ không còn, dẫn tới tăng hoạt tính renin trong huyết tương và cuối cùng làm tăng angiotensin II trong huyết tương. Mặc dù tăng nồng độ các chất này nhưng tác dụng làm hạ huyết áp và giữ nồng độ aldosteron không cao trong huyết tương vẫn được duy trì, chứng tỏ tác dụng ức chế hữu hiệu thụ thể angiotensin II.
Losartan gắn có chọn lọc vào thụ thể AT1, mà không gắn vào hoặc ức chế các thụ thể hormon khác hoặc các kênh ion quan trọng trong sự điều hòa tim mạch. Hơn nữa, losartan không ức chế men chuyển angiotensin (ACE) (kininase II), là men phân hủy bradykinin. Vì vậy, những tác dụng nào không liên quan đến sự ức chế thụ thể AT1, như là tăng tác dụng qua trung gian bradykinin hay tác dụng gây phù nề (losartan 1,7%; placebo 1,9%) đều không xảy ra khi dùng losartan.
Losartan ức chế các đáp ứng với các angiotensin I và II mà không có ảnh hưởng tới các đáp ứng với bradykinin, phát hiện này phù hợp với cơ chế tác dụng đặc hiệu của losartan. Ngược lại, các chất ức chế men chuyển ACE lại chẹn các đáp ứng với angiotensin I và làm tăng đáp ứng với bradykinin mà không ức chế đáp ứng với angiotensin II. Đây là điểm khác biệt về dược lực học giữa losartan và các thuốc ức chế men chuyển ACE.
Trong 1 nghiên cứu được thiết kế đặc biệt để đánh giá tỷ lệ ho ở bệnh nhân dùng COZAAR so với bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển ACE, tỷ lệ ho ở người dùng COZAAR hoặc nhóm dùng hydrochlorothiazide là ngang nhau và thấp hơn đáng kể so với ở nhóm dùng thuốc ức chế men chuyển ACE. Ngoài ra, một phân tích tổng hợp từ 16 thử nghiệm lâm sàng thiết kế mù đôi trên 4.131 người bệnh cho thấy tỷ lệ ho theo báo cáo tự nguyện ở người bệnh sử dụng losartan (3,1%) cũng tương tự như ở người bệnh sử dụng placebo (2,6%) hoặc hydrochlorothiazide (4,1%), trong khi tỷ lệ ho khi sử dụng chất ức chế men chuyển ACE là 8,8%.
Ở người bệnh tăng huyết áp không bị đái tháo đường và có protein niệu, losartan làm giảm rõ rệt protein niệu, giảm thải albumin và IgG. Losartan duy trì độ lọc cầu thận và giảm thể tích lọc. Nói chung, losartan làm giảm acid uric trong huyết thanh (thường < 0,4 mg/dL), tác dụng này lâu bền khi dùng losartan kéo dài.
Losartan không có ảnh hưởng tới các phản xạ thần kinh thực vật và không có tác dụng lâu dài lên norepinephrine huyết tương.
Với người bệnh suy thất trái, liều 25 mg và 50 mg losartan gây các tác dụng tích cực trên huyết động và thần kinh thể dịch, đặc trưng bởi sự tăng chỉ số tim và giảm áp lực mao mạch phổi bít, sức cản của mạch máu toàn thân, huyết áp trung bình toàn thân, nhịp tim và giảm lần lượt nồng độ aldosteron và norepinephrine trong máu. Hạ huyết áp ở những người bệnh suy tim này phụ thuộc liều dùng.
Trong các nghiên cứu lâm sàng, dùng COZAAR mỗi ngày một lần ở người bệnh có tăng huyết áp vô căn nhẹ và trung bình đã làm giảm có ý nghĩa huyết áp tâm trương và tâm thu; tác dụng hạ huyết áp được duy trì cho tới một năm trong các nghiên cứu lâm sàng. Đo huyết áp ở thời điểm đáy (24 giờ sau khi uống thuốc) so với thời điểm đỉnh (5-6 giờ sau khi dùng thuốc) đã chứng minh có giảm huyết áp ổn định qua suốt 24 giờ. Tác dụng hạ huyết áp diễn ra tương ứng với nhịp sinh học huyết áp. Hiệu quả giảm huyết áp lúc cuối khoảng liều bằng khoảng 70-80% hiệu lực đạt được sau khi dùng thuốc 5-6 giờ. Ngừng dùng losartan ở người tăng huyết áp không làm huyết áp tăng đột ngột trở lại. Mặc dù có giảm đáng kể về huyết áp, dùng COZAAR không có ảnh hưởng lâm sàng rõ rệt lên nhịp tim.
Uống COZAAR 50-100 mg, ngày một lần, sẽ gây hạ huyết áp rõ rệt hơn so với captopril 50-100 mg, ngày một lần. Tác dụng hạ huyết áp của COZAAR 50 mg tương đương với tác dụng của enalapril 20 mg, uống ngày một lần. Tác dụng hạ huyết áp của COZAAR 50-100 mg ngày uống một lần có thể so sánh tương đương với atenolol 50-100 mg, uống ngày một lần. Tác dụng của COZAAR 50-100 mg, uống ngày một lần cũng tương đương với felodipine viên phóng thích kéo dài 5-10 mg ở người bệnh cao tuổi tăng huyết áp (≥ 65 tuổi) sau 12 tuần điều trị.
COZAAR cũng có hiệu lực tương đương khi dùng ở nam cũng như nữ, ở người trẻ tuổi (< 65 tuổi) hoặc lớn tuổi (≥ 65 tuổi) bị tăng huyết áp. Mặc dù COZAAR có tác dụng hạ huyết áp ở tất cả các chủng tộc, nhưng cũng như các thuốc tác động trên hệ renin-angiotensin, người da đen bị tăng huyết áp có đáp ứng thường kém hơn so với người không phải da đen khi dùng đơn trị liệu losartan.
Khi phối hợp với thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, COZAAR có tác dụng hiệp lực làm hạ thêm huyết áp.
Nghiên cứu LIFE
Nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm huyết áp khi can thiệp bằng losartan (The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) ở người bệnh tăng huyết áp là một nghiên cứu lớn, đa trung tâm, đa quốc gia, thiết kế ngẫu nhiên, mù ba, có so sánh với thuốc khác, được tiến hành trên 9.193 người bệnh tăng huyết áp, tuổi 55-80 (trung bình 67 tuổi) có bằng chứng điện tâm đồ phì đại thất. Trong số người bệnh tuyển chọn, ban đầu đã có 1.195 người bị đái tháo đường (13%), 1.326 người bị tăng huyết áp tâm thu đơn thuần (14%), 1.468 (17%) bệnh mạch vành và 728 (8%) có bệnh mạch máu não. Mục đích của nghiên cứu là chứng minh tác dụng bảo vệ tim mạch của COZAAR nhiều hơn so với atenolol và vượt trên lợi ích kiểm soát huyết áp đơn thuần (huyết áp đo ở thời điểm đáy). Để đạt mục tiêu đó, nghiên cứu được thiết kế sao cho cả hai nhóm điều trị đạt được trị số huyết áp như nhau. Người bệnh được chọn ngẫu nhiên để uống mỗi ngày một lần COZAAR 50 mg hoặc atenolol 50 mg. Nếu không đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg), thì trước hết thêm hydrochlorothiazide (12,5 mg) và khi cần thì tăng liều COZAAR hoặc atenolol lên 100 mg, uống mỗi ngày một lần. Khi cần, có thể thêm các thuốc hạ huyết áp khác vào chế độ điều trị để đạt mức huyết áp mong muốn (ví dụ: tăng liều hydrochlorothiazide lên 25 mg hoặc thêm các thuốc lợi tiểu khác, thuốc chẹn kênh canxi, chẹn alpha hoặc thuốc tác động thần kinh trung ương, nhưng không được thêm thuốc ức chế ACE, thuốc đối kháng angiotensin II hoặc chẹn beta).
Ở cả hai nhóm điều trị, huyết áp giảm đáng kể đến mức tương đương và tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu cũng tương đương. Thời gian theo dõi trung bình là 4,8 năm.
Tiêu chí chính phối hợp tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch được đánh giá bằng sự giảm tỷ lệ phối hợp các biến cố tử vong do tim mạch, đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Các kết quả cho thấy dùng COZAAR làm giảm 13% nguy cơ (p=0,021) so với người bệnh dùng atenolol trên những người bệnh đạt được tiêu chí chính.
- xem Hình 1.
Dùng COZAAR làm giảm đến 25% nguy cơ đột quỵ so với atenolol (p=0,001). Tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm điều trị. Tác dụng của COZAAR trên tiêu chí chính phối hợp có vẻ trội hơn và vượt trên lợi ích kiểm soát huyết áp đơn thuần.
- xem Bảng 1.
Các tiêu chí đánh giá lâm sàng khác của nghiên cứu LIFE gồm: tỷ lệ tử vong toàn bộ, tỷ lệ nằm viện do bệnh tim hoặc đau thắt ngực, thủ thuật tái cấp máu mạch vành và mạch máu ngoại biên và ngừng tim được cứu sống. Không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ các biến cố này giữa các nhóm nghiên cứu. Người bệnh dùng COZAAR có giảm rõ rệt các chỉ số điện tâm đồ về phì đại thất trái, so với nhóm dùng atenolol.
Tác dụng của COZAAR so với atenolol về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch được quan sát trên các phân nhóm người bệnh có sẵn tiền sử đái tháo đường (n=1.195) hoặc tăng huyết áp tâm thu đơn thuần (n=1.326). Các kết quả về tiêu chí chính phối hợp ở các phân nhóm này phù hợp với nhận định về lợi ích điều trị bằng COZAAR trong quần thể chung của nghiên cứu: giảm 24% nguy cơ (p=0,03) ở người đái tháo đường và giảm 25% nguy cơ (p=0,06) ở người tăng huyết áp tâm thu đơn thuần. Phù hợp với các kết quả trong quần thể chung, giảm đột quỵ cũng là một đóng góp quan trọng vào lợi ích quan sát được ở người bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp tâm thu đơn thuần.
Chủng tộc
Theo nghiên cứu LIFE, lợi ích của COZAAR trên tỷ lệ mắc bệnh và tử vong so với atenolol không áp dụng cho người bệnh da đen bị tăng huyết áp và phì đại tâm thất trái, mặc dù cả hai phác đồ điều trị đều làm giảm huyết áp hữu hiệu ở người bệnh da đen. Trong nghiên cứu LIFE, COZAAR làm giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong so với atenolol ở người bệnh không phải da đen bị tăng huyết áp kèm phì đại thất trái (n=8.660) được đánh giá bằng tiêu chí phối hợp chính các tỷ lệ tử vong do tim mạch, đột quỵ và nhồi máu cơ tim (p=0,003). Tuy vậy, trong ngiên cứu này người bệnh da đen dùng atenolol lại có nguy cơ thấp hơn về tiêu chí phối hợp chính so với ở người bệnh da đen dùng COZAAR (p=0,03). Trong phân nhóm người bệnh da đen (n=533; chiếm 6% tổng số người bệnh tham gia vào nghiên cứu LIFE), có 29 biến cố phối hợp chính trong số 263 người dùng atenolol (11%; 25,9/1.000 bệnh nhân-năm) và 46 biến cố phối hợp chính trong số 270 bệnh nhân dùng COZAAR (17%; 41,8/1.000 bệnh nhân-năm).
Trong nghiên cứu này, COZAAR nói chung được dung nạp tốt và dung nạp tốt hơn atenolol, vì có tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng ngoại ý thấp hơn rõ rệt.
Nghiên cứu RENAAL
Nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm biến cố khi điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II là losartan cho người bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II receptor Antagonist Losartan) là một nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng placebo được tiến hành trên toàn cầu ở 1.513 người bệnh đái tháo đường týp 2 có kèm protein niệu (751 người dùng COZAAR) và có hoặc không có tăng huyết áp kèm theo. Mục đích của nghiên cứu là chứng minh tác dụng bảo vệ thận của COZAAR vượt trội và vượt trên tác dụng kiểm soát huyết áp đơn thuần. Để đạt mục tiêu này, nghiên cứu được thiết kế sao cho hai nhóm điều trị đều đạt mức kiểm soát huyết áp như nhau. Người bệnh có protein niệu và creatinin huyết thanh là 1,3-3,0 mg/dL được chọn ngẫu nhiên dùng COZAAR 50 mg, ngày uống một lần và chỉnh liều theo đáp ứng của huyết áp, hoặc dùng placebo, để bổ sung vào một thuốc hạ huyết áp thường lệ đang dùng, ngoại trừ thuốc ức chế men chuyển ACE và thuốc đối kháng angiotensin II khác. Các nhà nghiên cứu được yêu cầu điều chỉnh liều thuốc nghiên cứu đến 100 mg, một lần mỗi ngày cho phù hợp. Có 72% người bệnh dùng liều 100 mg COZAAR mỗi ngày trong phần lớn thời gian tham gia nghiên cứu. Có thể thêm các thuốc hạ huyết áp khác, nếu cần, cho cả hai nhóm (thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, chẹn alpha và beta, thuốc tác động thần kinh trung ương). Người bệnh được theo dõi cho tới 4,6 năm (trung bình 3,4 năm).
Tiêu chí chính của nghiên cứu này là tiêu chí phối hợp đánh giá sự tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh, bệnh thận giai đoạn cuối (cần phải thẩm phân máu hoặc ghép thận), hoặc tử vong. Các kết quả cho thấy COZAAR (327 biến cố) so với placebo (359 biến cố) làm giảm 16,1% (p=0,022) nguy cơ trong số người bệnh mắc tiêu chí chính phối hợp. Kết quả cũng cho thấy giảm có ý nghĩa nguy cơ từng thành phần của các tiêu chí chính xét riêng hoặc đánh giá chung ở nhóm dùng COZAAR như sau: giảm 25,3% nguy cơ tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh (p=0,006); giảm 28,6% nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (p=0,002); giảm 19,9% nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong (p=0,009); giảm 21,0% nguy cơ tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (p=0,010). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm điều trị.
Các tiêu chí phụ của nghiên cứu này là: thay đổi về protein niệu, tốc độ tiến triển bệnh thận, tiêu chí gộp tỷ lệ mắc và tử vong do các nguyên nhân tim mạch (nhập viện do suy tim, nhồi máu cơ tim, thủ thuật tái cấp máu, đột quỵ, nhập viện do đau thắt ngực không ổn định hoặc tử vong do bệnh tim mạch). Các kết quả cho thấy có giảm trung bình 34,3% mức protein niệu ở nhóm dùng COZAAR (p<0,001). Dùng COZAAR làm giảm tốc độ suy chức năng thận đến 13,9% (p=0,003) trong giai đoạn nghiên cứu dùng thuốc kéo dài (trung bình của tốc độ suy thận là 18,5% với p=0,01) khi đánh giá qua tương quan tỷ lệ nghịch với nồng độ creatinin trong huyết thanh. Không có khác biệt rõ rệt giữa nhóm dùng COZAAR (247 biến cố) với nhóm placebo (268 biến cố) về tiêu chí phối hợp tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch, mặc dù nghiên cứu này không đủ sức mạnh thống kê để tìm ra tác dụng như vậy.
Trong nghiên cứu này, COZAAR nói chung được dung nạp tốt dựa trên bằng chứng là tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng ngoại ý giữa hai nhóm COZAAR và placebo tương đương nhau.
Nghiên cứu HEAAL
Nghiên cứu đánh giá hiệu quả thuốc chẹn thụ thể angiotensin II losartan trên suy tim (HEAAL) là một nghiên cứu lâm sàng có đối chứng tiến hành trên thế giới với 3.834 bệnh nhân tuổi từ 18 đến 98 với suy tim (độ II-IV theo phân loại NYHA) không dung nạp với điều trị thuốc ức chế men chuyển. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào nhóm losartan 50 mg một lần mỗi ngày hoặc losartan 150 mg, trên nền điều trị kinh điển ngoại trừ không dùng thuốc ức chế men chuyển.
Các bệnh nhân được theo dõi qua 4 năm (trung bình 4,7 năm). Kết cuộc chính của nghiên cứu là tiêu chí phối hợp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim.
Kết quả cho thấy điều trị với 150 mg losartan (828 biến cố) khi so với 50 mg losartan (889 biến cố) làm giảm 10,1% (p=0,027, 95% khoảng tin cậy 0,82-0,99) nguy cơ trong số bệnh nhân mắc tiêu chí chính phối hợp. Kết quả này được quy kết chủ yếu là do giảm tỷ lệ nằm viện vì suy tim. Điều trị với 150 mg losartan làm giảm nguy cơ nằm viện do suy tim 13,5% so với điều trị bằng 50 mg losartan (p=0,025 95% khoảng tin cậy 0,76-0,98). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt đáng kể giữa các nhóm điều trị. Suy thận, hạ huyết áp và tăng kali máu thường gặp hơn ở nhóm sử dụng 150 mg so với nhóm 50 mg, nhưng các tác dụng ngoại ý này không làm tăng tỷ lệ ngưng thuốc ở nhóm sử dụng 150 mg.
Nghiên cứu ELITE I và ELITE II
Trong nghiên cứu ELITE kéo dài 48 tuần trên những bệnh nhân bị suy tim (n=722) (độ II-IV theo phân loại của NYHA), không tìm thấy sự khác biệt về tiêu chí chính là suy thận kéo dài ở bệnh nhân điều trị bằng COZAAR và bệnh nhân được điều trị bằng captopril. Lợi ích vượt trội của COZAAR so với captopril trong giảm nguy cơ tử vong được quan sát thấy trong nghiên cứu ELITE này đã không được xác nhận trong nghiên cứu cuối cùng ELITE II về tỷ lệ sống còn được mô tả dưới đây.
Trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân suy tim được thiết kế quan sát theo thời gian để đánh giá tỷ lệ tử vong (ELITE II), một chế độ điều trị với COZAAR 50 mg ngày một lần (khởi đầu với liều 12,5 mg tăng dần lên 25 mg và 50 mg ngày một lần) được so sánh với captopril 50 mg 3 lần mỗi ngày (khởi đầu với liều 12,5 mg và tăng dần lên 25 mg và 50 mg 3 lần mỗi ngày). Trong nghiên cứu này (n=3.152), những bệnh nhân bị suy tim (độ II-IV theo phân loại của NYHA) được theo dõi trong xấp xỉ 2 năm (trung bình thời gian theo dõi là 1,5 năm) để đánh giá COZAAR hiệu quả hơn captopril trong giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ hay không. Tiêu chí đánh giá chính cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa COZAAR và captopril trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong chung (17,7% đối với COZAAR và 15,9% đối với captopril, p=0,16). Tiêu chí đánh giá thứ 2 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc làm giảm đột tử do tim mạch và/hoặc ngưng tim được hồi sức (9,0% đối với COZAAR và 7,3% đối với captopril, p=0,08). Tiêu chí đánh giá thứ 3 về tỷ lệ tử vong và/hoặc nhập viện do tất cả các nguyên nhân cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa COZAAR và captopril (47,7% đối với COZAAR và 44,9% đối với captopril, p=0,18). Nhìn chung, những tiêu chí đánh giá khác về tỷ lệ mắc và tử vong bao gồm cả sự cải thiện theo phân loại của NYHA đều không khác nhau giữa các nhóm điều trị.
Trong cả 2 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên bệnh nhân suy tim, COZAAR được dung nạp tốt và các đặc tính về tính dung nạp của COZAAR tốt hơn captopril, được đánh giá dựa trên tỷ lệ ngưng điều trị do tác dụng phụ và tỷ lệ ho thấp hơn đáng kể.
