การซักประวัติ
ในการเข้ารับการตรวจที่สถานพยาบาลครั้งแรก ควรให้ความสำคัญกับการซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยควรซักประวัติโดยเน้นประเด็นเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โรคหลอดเลือดหัวใจที่เกิดก่อนวัยอันควร โรคหลอดเลือดสมอง หรือโรคไต
ควรทราบระดับและระยะเวลาที่มีความดันโลหิตสูง ช่วงระดับความดันโลหิตที่พบเป็นประจำ ยาลดความดันโลหิตที่ใช้อยู่ในปัจจุบันหรือเคยใช้ รวมถึงประวัติการรับประทานยาตามแผนการรักษา
ควรซักประวัติอาการที่อาจบ่งชี้ถึงสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ เช่น เหงื่อออกมาก ปวดศีรษะ และใจสั่นในผู้ป่วย pheochromocytoma กล้ามเนื้ออ่อนแรงและภาวะกล้ามเนื้อเกร็งในผู้ป่วย hyperaldosteronism ง่วงนอนมากผิดปกติและนอนกรนในผู้ป่วยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ทนต่อความร้อนไม่ได้ น้ำหนักลด และใจสั่นในผู้ป่วยภาวะไทรอยด์ทำงานเกินไป (hyperthyroidism) รวมถึงอ่อนเพลีย บวม และปัสสาวะบ่อยในผู้ป่วยโรคไตหรือภาวะไตวาย
ควรประเมินพฤติกรรมการดำเนินชีวิตและปัจจัยแวดล้อมร่วมด้วย ได้แก่ การบริโภคไขมัน เกลือ และแอลกอฮอล์ กิจกรรมทางกาย สถานะการสูบบุหรี่ และการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตั้งแต่วัยผู้ใหญ่ตอนต้น นอกจากนี้ ควรซักประวัติการใช้ยาทั้งยาที่แพทย์สั่งและยาที่หาซื้อได้เอง รวมถึงการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารจากสมุนไพรและสารเสพติด
ควรสอบถามประวัติหรืออาการในปัจจุบันที่บ่งชี้ถึงความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และความผิดปกติด้านการรู้คิด เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตกับโรคหัวใจและหลอดเลือดในประชากรเอเชียมีความชัดเจนมากกว่าประชากรตะวันตก โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมอง เช่น โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออก ภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่ได้เกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (non-ischemic heart failure) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยของโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูง
ควรซักประวัติโรคร่วม หรืออาการในปัจจุบันของโรคร่วมที่อาจส่งผลต่อพยากรณ์โรค เช่น โรคเบาหวาน โรคไต โรคเกาต์ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ โรคไทรอยด์ เป็นต้น นอกจากนี้ ควรทราบประวัติครอบครัวเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไต และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ รวมถึงควรสอบถามประวัติภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์หรือภาวะครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia)
ข้อมูลสำคัญอื่น ๆ ที่ควรได้รับจากการซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการประกอบอาชีพ เช่น การเดินทางบ่อยหรือการเดินทางเป็นระยะเวลานาน การเปลี่ยนแปลงของเขตเวลา การจัดตารางการรับประทานยา การป้องกันภาวะแทรกซ้อน และข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
ควรทราบระดับและระยะเวลาที่มีความดันโลหิตสูง ช่วงระดับความดันโลหิตที่พบเป็นประจำ ยาลดความดันโลหิตที่ใช้อยู่ในปัจจุบันหรือเคยใช้ รวมถึงประวัติการรับประทานยาตามแผนการรักษา
ควรซักประวัติอาการที่อาจบ่งชี้ถึงสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ เช่น เหงื่อออกมาก ปวดศีรษะ และใจสั่นในผู้ป่วย pheochromocytoma กล้ามเนื้ออ่อนแรงและภาวะกล้ามเนื้อเกร็งในผู้ป่วย hyperaldosteronism ง่วงนอนมากผิดปกติและนอนกรนในผู้ป่วยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ทนต่อความร้อนไม่ได้ น้ำหนักลด และใจสั่นในผู้ป่วยภาวะไทรอยด์ทำงานเกินไป (hyperthyroidism) รวมถึงอ่อนเพลีย บวม และปัสสาวะบ่อยในผู้ป่วยโรคไตหรือภาวะไตวาย
ควรประเมินพฤติกรรมการดำเนินชีวิตและปัจจัยแวดล้อมร่วมด้วย ได้แก่ การบริโภคไขมัน เกลือ และแอลกอฮอล์ กิจกรรมทางกาย สถานะการสูบบุหรี่ และการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตั้งแต่วัยผู้ใหญ่ตอนต้น นอกจากนี้ ควรซักประวัติการใช้ยาทั้งยาที่แพทย์สั่งและยาที่หาซื้อได้เอง รวมถึงการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารจากสมุนไพรและสารเสพติด
ควรสอบถามประวัติหรืออาการในปัจจุบันที่บ่งชี้ถึงความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และความผิดปกติด้านการรู้คิด เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตกับโรคหัวใจและหลอดเลือดในประชากรเอเชียมีความชัดเจนมากกว่าประชากรตะวันตก โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมอง เช่น โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออก ภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่ได้เกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (non-ischemic heart failure) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยของโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูง
ควรซักประวัติโรคร่วม หรืออาการในปัจจุบันของโรคร่วมที่อาจส่งผลต่อพยากรณ์โรค เช่น โรคเบาหวาน โรคไต โรคเกาต์ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ โรคไทรอยด์ เป็นต้น นอกจากนี้ ควรทราบประวัติครอบครัวเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไต และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ รวมถึงควรสอบถามประวัติภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์หรือภาวะครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia)
ข้อมูลสำคัญอื่น ๆ ที่ควรได้รับจากการซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการประกอบอาชีพ เช่น การเดินทางบ่อยหรือการเดินทางเป็นระยะเวลานาน การเปลี่ยนแปลงของเขตเวลา การจัดตารางการรับประทานยา การป้องกันภาวะแทรกซ้อน และข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
การตรวจร่างกาย
ควรตรวจร่างกายอย่างครบถ้วน ซึ่งประกอบด้วย:
- วัดความดันโลหิตอย่างถูกต้อง และตรวจยืนยันโดยวัดที่แขนฝั่งตรงข้าม
- คำนวณดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) และวัดเส้นรอบเอว เนื่องจากความเสี่ยงต่อ metabolic syndrome หรือโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จะสูงขึ้นเมื่อเส้นรอบเอว >102 ซม. ในผู้ชาย หรือ >88 ซม. ในผู้หญิง
- วัดอัตราการเต้นของหัวใจขณะผู้ป่วยพัก เพื่อค้นหาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ รวมถึงวัดอัตราการหายใจและอุณหภูมิร่างกาย
- ตรวจจอประสาทตา
- ฟังเสียงฟู่ของหลอดเลือดบริเวณหลอดเลือดคาโรติด ช่องท้อง และหลอดเลือดต้นขา
- ตรวจหัวใจและปอดอย่างละเอียด รวมถึงคลำต่อมไทรอยด์
- ตรวจช่องท้องเพื่อประเมินภาวะอ้วนลงพุง ไตโต ก้อนในช่องท้อง กระเพาะปัสสาวะโป่งตึง และการเต้นของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องที่ผิดปกติ
- คลำขาส่วนล่างเพื่อประเมินอาการบวมและชีพจร รวมถึงตรวจดัชนีข้อเท้า-แขน (ankle-brachial index; ABI)
- ประเมินระบบประสาทและสภาวะทางจิต
การคัดกรองโรค
การวัดความดันโลหิตทางคลินิกหรือในสถานพยาบาล
ควรวัดความดันโลหิตอย่างน้อยปีละ 1 ครั้งในผู้ที่มีอายุ ≥18 ปี และควรวัดบ่อยขึ้นในผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือสูงต่อโรคหลอดเลือด
ก่อนวัดความดันโลหิต ผู้ป่วยควรนั่งพักอย่างสบายเป็นเวลา >5 นาทีบนเก้าอี้ โดยมีพนักพิง หลังพิงพนัก เท้าวางราบกับพื้น และวางแขนให้มีอุปกรณ์รองรับในระดับเดียวกับหัวใจ แนะนำให้วัดความดันโลหิตในท่ายืนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตต่ำจากการเปลี่ยนท่า (postural hypotension) ผู้ป่วยโรคเบาหวาน และผู้สูงอายุในการเข้ารับการตรวจครั้งแรก
ควรใช้ปลอกแขนวัดความดันโลหิต (cuff) แบบมีถุงลม กว้าง 12–13 ซม. และยาว 35 ซม. โดยจัดให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจของผู้ป่วย ควรใช้ปลอกแขนที่กว้างขึ้น (>32 ซม.) ในผู้ที่มีแขนขนาดใหญ่ และปลอกแขนที่เล็กลง (<26 ซม.) ในผู้ที่มีแขนเรียว¹ โดยความยาวของ bladder ควรโอบรอบแขนอย่างน้อย 75–100% ของเส้นรอบวงแขน และความกว้างควรมีขนาดอย่างน้อย 35–50% ของเส้นรอบวงแขน
ใช้เครื่องวัดความดันโลหิตแบบ oscillometric ที่ผ่านการรับรองมาตรฐาน โดยวัด 2–3 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1–2 นาที ควรวัดในท่านั่ง ท่านอน และท่ายืน (โดยปกติหลังยืนประมาณ 1 นาที) เพื่อสังเกตการลดลงของความดันโลหิต หากพบความแตกต่างของความดันโลหิตระหว่างแขนทั้งสองข้าง >10 mmHg อาจบ่งชี้ถึงภาวะหลอดเลือดแดงตีบ และควรได้รับการตรวจเพิ่มเติม
ให้ใช้จุดที่เริ่มได้ยินเสียง Korotkoff ระยะที่ I เป็นค่า SBP และใช้จุดที่เสียง Korotkoff ระยะที่ V หายไปเป็นค่า DBP
¹ โปรดดูตาราง ขนาดปลอกแขนวัดความดันโลหิตที่แนะนำ ในหัวข้อ ‘การรักษาโดยไม่ใช้ยา’ ประกอบด้วย
Hypertension_Initial Assesment
การยืนยันการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูง
โดยทั่วไป การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงควรยืนยันโดยวัดความดันโลหิตซ้ำภายใน 1–4 สัปดาห์หลังการวัดครั้งแรก หรือพิจารณาจากค่าเฉลี่ยของการวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 ครั้งจากการเข้ารับการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง หากพบว่าความดันโลหิตสูงมาก ควรลดระยะเวลาระหว่างการเข้ารับการตรวจให้สั้นลง โดยพิจารณาจากระดับความดันโลหิตที่สูงขึ้น รวมถึงการมีโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) หรือความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายร่วมด้วย
การวัดความดันโลหิตนอกสถานพยาบาล
แนะนำให้วัดความดันโลหิตนอกสถานพยาบาลเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูง และอาจใช้วัดความดันโลหิตในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) เพิ่มขึ้น โดยมีค่าความดันโลหิตที่วัดในสถานพยาบาลเพื่อคัดกรองอยู่ที่ 120–139/70–89 mmHg
การติดตามความดันโลหิตแบบต่อเนื่อง (Ambulatory BP Monitoring; ABPM) ใช้เครื่องวัดความดันโลหิตแบบอัตโนมัติเต็มรูปแบบ ซึ่งวัดความดันโลหิตของผู้ป่วยตามช่วงเวลาที่กำหนดตลอด 24 ชั่วโมง ABPM ถือเป็นมาตรฐานอ้างอิงสำหรับการติดตาม BP นอกสถานพยาบาล เนื่องจากมีหลักฐานเชื่อมโยงกับการเกิดเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดที่ชัดเจนกว่าการวัดความดันโลหิตที่บ้าน (home BP monitoring; HBPM)
ข้อดีของ ABPM ได้แก่ ช่วยตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูงที่ตรวจไม่พบในสถานพยาบาล (masked hypertension) ซึ่งพบ BP สูงเฉพาะเมื่อวัดที่บ้านหรือระหว่างการใช้ชีวิตประจำวัน และภาวะความดันโลหิตสูงจากการพบแพทย์ (white coat hypertension) ซึ่งพบ BP สูงเฉพาะเมื่อวัดในสถานพยาบาล รวมถึงช่วยประเมินรูปแบบ BP ในเวลากลางคืน ตรวจพบรูปแบบการเพิ่มขึ้นของ BP ในช่วงเช้าตรู่ ประเมินความแปรปรวนของ BP ตรวจหาภาวะความดันโลหิตต่ำ ยืนยันกรณีที่สงสัยภาวะความดันโลหิตสูงหรือพบผล HBPM ผิดปกติ ตลอดจนประเมินผลของการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต ABPM เป็นวิธีที่แนะนำให้ใช้ในการแยกภาวะ white coat hypertension และ masked hypertension ในผู้ที่ยังไม่ได้รับยาลดความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตที่บ้าน (HBPM) คือการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองเป็นระยะเวลานานกว่า 5–7 วัน โดยอาจวัดซ้ำครั้งละ 2 ครั้ง HBPM มีประโยชน์ในการเพิ่มความตระหนักเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง เพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง ประเมินประสิทธิผลของการรักษา ติดตามการปรับขนาดยา และส่งเสริมความร่วมมือและความสม่ำเสมอในการรักษา
HBPM เป็นพื้นฐานในการเริ่มต้นและปรับการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิตในระบบการแพทย์ทางไกล (telemedicine) และช่วยเพิ่มอัตราการควบคุมความดันโลหิตได้เมื่อใช้ร่วมกับการติดต่อกับบุคลากรในทีมสหสาขาวิชาชีพอย่างสม่ำเสมอ นอกจากนี้ ยังสามารถใช้คัดกรองภาวะความดันโลหิตสูงแฝงหรือภาวะความดันโลหิตสูงจาก white coat ได้ และเป็นวิธีที่แนะนำสำหรับการแยกภาวะ white coat effect และภาวะความดันโลหิตสูงแฝงที่ควบคุมไม่ได้ (masked uncontrolled hypertension) ในผู้ที่ได้รับยาลดความดันโลหิต
ข้อจำกัดสำคัญของ HBPM คืออาจเกิดความผิดพลาดในการวัด และไม่สามารถวัดความดันโลหิตในเวลากลางคืนได้
ในประชากรเอเชีย การจัดการความดันโลหิตนอกสถานพยาบาลควรให้ความสำคัญกับการประเมินความดันโลหิตในช่วงเช้าเป็นอันดับแรก ตามด้วยความดันโลหิตในเวลากลางคืน ภาวะความดันโลหิตสูงในช่วงเช้า (morning hypertension) หมายถึง ความดันโลหิต ≥135/85 mmHg ทั้งจาก ABPM และ HBPM ในช่วงเช้า (ระหว่างเวลา 06.00–10.00 น.) โดยไม่ขึ้นกับค่าความดันโลหิตที่วัดในช่วงเวลาอื่นของวัน ภาวะดังกล่าวเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยไม่ขึ้นกับค่าความดันโลหิตเฉลี่ยตลอด 24 ชั่วโมงจาก ABPM
ภาวะความดันโลหิตสูงในช่วงเช้าอาจควบคุมได้ด้วยการใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดออกฤทธิ์ยาวในขนาดที่เหมาะสม ซึ่งมักเป็นขนาดเต็ม และใช้ร่วมกันอย่างเหมาะสม อาจพิจารณาให้ยาก่อนนอนหากยังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตในช่วงเช้าได้ การตรวจพบและการจัดการภาวะความดันโลหิตสูงแฝงและภาวะความดันโลหิตสูงแฝงที่ควบคุมไม่ได้ ถือเป็นองค์ประกอบสำคัญของการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
*Reference: 2025 American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/American Association of Nurse Practitioners (AANP)/American Academy of Physician Associates (AAPA)/Association of Black Cardiologists (ABC)/American College of Clinical Pharmacy (ACCP)/American College of Preventive Medicine (ACPM)/American Geriatrics Society (AGS)/American Medical Association (AMA)/American Society of Preventive Cardiology (ASPC)/National Medical Association (NMA)/Preventive Cardiovascular Nurses Association (PCNA)/Society of General Internal Medicine (SGIM). Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults.
**Reference: 2024 European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension
การพบสาเหตุทุติยภูมิหรือความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย
ควรทราบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่ไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน หรือเรียกว่า ภาวะความดันโลหิตสูงปฐมภูมิ (primary หรือ essential hypertension) จึงควรพิจารณาคัดกรองภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิในผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้:
ผู้ป่วยที่พบสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิควรส่งต่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญและได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม หากผลการคัดกรองไม่พบภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ ควรพิจารณาปรับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสมหรือเพิ่มความเข้มข้นของการรักษา นอกจากนี้ หากพบความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย ควรตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินระดับความรุนแรงของความเสียหายดังกล่าว
ควรวัดความดันโลหิตอย่างน้อยปีละ 1 ครั้งในผู้ที่มีอายุ ≥18 ปี และควรวัดบ่อยขึ้นในผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือสูงต่อโรคหลอดเลือด
ก่อนวัดความดันโลหิต ผู้ป่วยควรนั่งพักอย่างสบายเป็นเวลา >5 นาทีบนเก้าอี้ โดยมีพนักพิง หลังพิงพนัก เท้าวางราบกับพื้น และวางแขนให้มีอุปกรณ์รองรับในระดับเดียวกับหัวใจ แนะนำให้วัดความดันโลหิตในท่ายืนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตต่ำจากการเปลี่ยนท่า (postural hypotension) ผู้ป่วยโรคเบาหวาน และผู้สูงอายุในการเข้ารับการตรวจครั้งแรก
ควรใช้ปลอกแขนวัดความดันโลหิต (cuff) แบบมีถุงลม กว้าง 12–13 ซม. และยาว 35 ซม. โดยจัดให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจของผู้ป่วย ควรใช้ปลอกแขนที่กว้างขึ้น (>32 ซม.) ในผู้ที่มีแขนขนาดใหญ่ และปลอกแขนที่เล็กลง (<26 ซม.) ในผู้ที่มีแขนเรียว¹ โดยความยาวของ bladder ควรโอบรอบแขนอย่างน้อย 75–100% ของเส้นรอบวงแขน และความกว้างควรมีขนาดอย่างน้อย 35–50% ของเส้นรอบวงแขน
ใช้เครื่องวัดความดันโลหิตแบบ oscillometric ที่ผ่านการรับรองมาตรฐาน โดยวัด 2–3 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1–2 นาที ควรวัดในท่านั่ง ท่านอน และท่ายืน (โดยปกติหลังยืนประมาณ 1 นาที) เพื่อสังเกตการลดลงของความดันโลหิต หากพบความแตกต่างของความดันโลหิตระหว่างแขนทั้งสองข้าง >10 mmHg อาจบ่งชี้ถึงภาวะหลอดเลือดแดงตีบ และควรได้รับการตรวจเพิ่มเติม
ให้ใช้จุดที่เริ่มได้ยินเสียง Korotkoff ระยะที่ I เป็นค่า SBP และใช้จุดที่เสียง Korotkoff ระยะที่ V หายไปเป็นค่า DBP
¹ โปรดดูตาราง ขนาดปลอกแขนวัดความดันโลหิตที่แนะนำ ในหัวข้อ ‘การรักษาโดยไม่ใช้ยา’ ประกอบด้วย
Hypertension_Initial Assesmentการยืนยันการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูง
โดยทั่วไป การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงควรยืนยันโดยวัดความดันโลหิตซ้ำภายใน 1–4 สัปดาห์หลังการวัดครั้งแรก หรือพิจารณาจากค่าเฉลี่ยของการวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 ครั้งจากการเข้ารับการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง หากพบว่าความดันโลหิตสูงมาก ควรลดระยะเวลาระหว่างการเข้ารับการตรวจให้สั้นลง โดยพิจารณาจากระดับความดันโลหิตที่สูงขึ้น รวมถึงการมีโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) หรือความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายร่วมด้วย
การวัดความดันโลหิตนอกสถานพยาบาล
แนะนำให้วัดความดันโลหิตนอกสถานพยาบาลเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูง และอาจใช้วัดความดันโลหิตในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) เพิ่มขึ้น โดยมีค่าความดันโลหิตที่วัดในสถานพยาบาลเพื่อคัดกรองอยู่ที่ 120–139/70–89 mmHg
การติดตามความดันโลหิตแบบต่อเนื่อง (Ambulatory BP Monitoring; ABPM) ใช้เครื่องวัดความดันโลหิตแบบอัตโนมัติเต็มรูปแบบ ซึ่งวัดความดันโลหิตของผู้ป่วยตามช่วงเวลาที่กำหนดตลอด 24 ชั่วโมง ABPM ถือเป็นมาตรฐานอ้างอิงสำหรับการติดตาม BP นอกสถานพยาบาล เนื่องจากมีหลักฐานเชื่อมโยงกับการเกิดเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดที่ชัดเจนกว่าการวัดความดันโลหิตที่บ้าน (home BP monitoring; HBPM)
ข้อดีของ ABPM ได้แก่ ช่วยตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูงที่ตรวจไม่พบในสถานพยาบาล (masked hypertension) ซึ่งพบ BP สูงเฉพาะเมื่อวัดที่บ้านหรือระหว่างการใช้ชีวิตประจำวัน และภาวะความดันโลหิตสูงจากการพบแพทย์ (white coat hypertension) ซึ่งพบ BP สูงเฉพาะเมื่อวัดในสถานพยาบาล รวมถึงช่วยประเมินรูปแบบ BP ในเวลากลางคืน ตรวจพบรูปแบบการเพิ่มขึ้นของ BP ในช่วงเช้าตรู่ ประเมินความแปรปรวนของ BP ตรวจหาภาวะความดันโลหิตต่ำ ยืนยันกรณีที่สงสัยภาวะความดันโลหิตสูงหรือพบผล HBPM ผิดปกติ ตลอดจนประเมินผลของการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต ABPM เป็นวิธีที่แนะนำให้ใช้ในการแยกภาวะ white coat hypertension และ masked hypertension ในผู้ที่ยังไม่ได้รับยาลดความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตที่บ้าน (HBPM) คือการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองเป็นระยะเวลานานกว่า 5–7 วัน โดยอาจวัดซ้ำครั้งละ 2 ครั้ง HBPM มีประโยชน์ในการเพิ่มความตระหนักเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง เพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง ประเมินประสิทธิผลของการรักษา ติดตามการปรับขนาดยา และส่งเสริมความร่วมมือและความสม่ำเสมอในการรักษา
HBPM เป็นพื้นฐานในการเริ่มต้นและปรับการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิตในระบบการแพทย์ทางไกล (telemedicine) และช่วยเพิ่มอัตราการควบคุมความดันโลหิตได้เมื่อใช้ร่วมกับการติดต่อกับบุคลากรในทีมสหสาขาวิชาชีพอย่างสม่ำเสมอ นอกจากนี้ ยังสามารถใช้คัดกรองภาวะความดันโลหิตสูงแฝงหรือภาวะความดันโลหิตสูงจาก white coat ได้ และเป็นวิธีที่แนะนำสำหรับการแยกภาวะ white coat effect และภาวะความดันโลหิตสูงแฝงที่ควบคุมไม่ได้ (masked uncontrolled hypertension) ในผู้ที่ได้รับยาลดความดันโลหิต
ข้อจำกัดสำคัญของ HBPM คืออาจเกิดความผิดพลาดในการวัด และไม่สามารถวัดความดันโลหิตในเวลากลางคืนได้
ในประชากรเอเชีย การจัดการความดันโลหิตนอกสถานพยาบาลควรให้ความสำคัญกับการประเมินความดันโลหิตในช่วงเช้าเป็นอันดับแรก ตามด้วยความดันโลหิตในเวลากลางคืน ภาวะความดันโลหิตสูงในช่วงเช้า (morning hypertension) หมายถึง ความดันโลหิต ≥135/85 mmHg ทั้งจาก ABPM และ HBPM ในช่วงเช้า (ระหว่างเวลา 06.00–10.00 น.) โดยไม่ขึ้นกับค่าความดันโลหิตที่วัดในช่วงเวลาอื่นของวัน ภาวะดังกล่าวเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยไม่ขึ้นกับค่าความดันโลหิตเฉลี่ยตลอด 24 ชั่วโมงจาก ABPM
ภาวะความดันโลหิตสูงในช่วงเช้าอาจควบคุมได้ด้วยการใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดออกฤทธิ์ยาวในขนาดที่เหมาะสม ซึ่งมักเป็นขนาดเต็ม และใช้ร่วมกันอย่างเหมาะสม อาจพิจารณาให้ยาก่อนนอนหากยังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตในช่วงเช้าได้ การตรวจพบและการจัดการภาวะความดันโลหิตสูงแฝงและภาวะความดันโลหิตสูงแฝงที่ควบคุมไม่ได้ ถือเป็นองค์ประกอบสำคัญของการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
| ระดับความดันโลหิตที่ใช้กำหนดภาวะความดันโลหิตสูง | ||||
| ประเภท | 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM* | 2024 ETH** |
||
| SBP (mmHg) and/or DBP (mmHg) | SBP (mmHg) และ/หรือ DBP (mmHg) |
|||
| ความดันโลหิตที่วัดในสถานพยาบาล | ≥130 |
≥80 | ≥145 | ≥90 |
| ความดันโลหิตที่วัดด้วย ABPM ในช่วงกลางวัน | ≥130 | ≥80 | ≥135 | ≥85 |
| ความดันโลหิตที่วัดด้วย ABPM ในช่วงกลางคืน | ≥110 | ≥65 | ≥120 | ≥70 |
| ความดันโลหิตที่วัดด้วย ABPM ตลอด 24 ชั่วโมง | ≥125 |
≥75 |
≥130 | ≥80 |
| ความดันโลหิตที่วัดที่บ้าน | ≥130 |
≥80 | ≥135 | ≥85 |
**Reference: 2024 European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension
การพบสาเหตุทุติยภูมิหรือความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย
ควรทราบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่ไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน หรือเรียกว่า ภาวะความดันโลหิตสูงปฐมภูมิ (primary หรือ essential hypertension) จึงควรพิจารณาคัดกรองภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิในผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้:
- ภาวะความดันโลหิตสูงเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน
- เริ่มมีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่อายุน้อย โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุ <30 ปี
- เริ่มมีความดันโลหิต ≥160/100 mmHg ในผู้ที่มีอายุ <40 ปี
- เริ่มมีภาวะความดันโลหิตตัวล่างสูงในผู้ที่มีอายุ ≥65 ปี
- ภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา มีความรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว หรือเป็นภาวะความดันโลหิตสูงชนิดรุนแรง
- ตอบสนองต่อการรักษาได้ไม่ดีเท่าที่ควร
- ภาวะความดันโลหิตสูงมีความรุนแรงเพิ่มขึ้น หรือกลับมาควบคุมไม่ได้หลังจากที่เคยควบคุมได้
- พบความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายมากเกินกว่าที่ควรเป็นเมื่อเทียบกับระดับความดันโลหิต
- มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำมากหรือเกิดขึ้นโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน
- มีอาการนอนไม่หลับหรือง่วงนอนในช่วงกลางวัน
- พบก้อนที่ต่อมหมวกไตร่วมด้วย
- มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองตั้งแต่อายุน้อย
- มีประวัติครอบครัวเป็น primary aldosteronism
- การควบคุมความดันโลหิตแย่ลงอย่างเฉียบพลันในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงอยู่เดิม
ผู้ป่วยที่พบสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิควรส่งต่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญและได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม หากผลการคัดกรองไม่พบภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ ควรพิจารณาปรับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสมหรือเพิ่มความเข้มข้นของการรักษา นอกจากนี้ หากพบความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย ควรตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินระดับความรุนแรงของความเสียหายดังกล่าว