Anal fissure แผลปริขอบทวารหนัก Management

การตรวจเพื่อการวินิจฉัย

• หากยังไม่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ หรือพบ fistula ร่วมด้วยอาจพิจารณาตรวจเพิ่มเติมภายใต้การดมยาสลบ ร่วมกับการตรวจด้วย anoscopy, endoscopy หรือการตรวจชิ้นเนื้อ (biopsy)
• ในกรณีที่ไม่สามารถมองเห็นแผลปริขอบทวารหนักได้อย่างชัดเจน อาจเลื่อนการตรวจด้วย anoscopy ออกไป และเริ่มการรักษาโดยอาศัยอาการของผู้ป่วยเพียงอย่างเดียว
• แผลปริขอบทวารหนักที่อยู่นอกแนวกึ่งกลาง มีหลายแผล หรือไม่หาย มักจำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม โดยทั่วไปจะตรวจภายใต้การดมยาสลบ ร่วมกับการตรวจอื่น ๆ เช่น การตรวจชิ้นเนื้อ (biopsy), การเพาะเชื้อ (cultures), sigmoidoscopy หรือ colonoscopy
• หลังจากได้รับการวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้นสำหรับแผลปริขอบทวารหนักแล้ว หากผู้ป่วยยังคงมีอาการ จำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อแยกสาเหตุทุติยภูมิที่อาจเป็นสาเหตุของโรค
• ควรตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้วมือ และ anoscopy เพื่อแยกสาเหตุทุติยภูมิของแผลปริขอบทวารหนัก เช่น มะเร็งบริเวณทวารหนักและไส้ตรง (anorectal malignancy)
• ผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางทวารหนักควรได้รับการตรวจด้วย endoscopy
• ผู้ป่วยที่มีแผลปริขอบทวารหนักหรือมีลักษณะทางคลินิกอื่น ๆ ที่สงสัยโรค Crohn’s disease ซึ่งเป็นโรคที่อาจอยู่เบื้องหลัง ควรได้รับการตรวจ colonoscopy และการตรวจวินิจฉัยทางภาพของลำไส้เล็ก หรือส่งต่อพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินอาหาร

ยาที่ใช้บรรเทาอาการท้องผูก¹

ให้ผลิตภัณฑ์เสริมใยอาหาร (fiber supplementation) ร่วมกับการรับประทานอาหารที่มีใยอาหารสูง (high-fiber diet) เพื่อเพิ่มปริมาณอุจจาระ การเสริมใยอาหารอย่างต่อเนื่องช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของแผลปริขอบทวารหนักเมื่อเทียบกับ placebo ส่วนยาที่ช่วยให้อุจจาระนิ่ม เช่น Docusate sodium และ Docusate calcium ช่วยลดเลือดออกและอาการปวด ขณะที่ยาระบาย (laxatives) ช่วยให้มีการขับถ่ายอย่างสม่ำเสมอ

¹ โปรดดูรายชื่อยาที่ใช้รักษาอาการท้องผูกที่มีอยู่ใน MIMS ฉบับล่าสุด

มาตรการอื่นในระยะเริ่มต้น

ยาชาเฉพาะที่ (เช่น Lidocaine) อาจใช้เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น และถือว่ามีความปลอดภัยเมื่อใช้ตามคำแนะนำ ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่ opioid (เช่น Ibuprofen, Paracetamol) สามารถใช้ได้ทั้งชนิดรับประทานหรือให้ทาง parenteral เพื่อบรรเทาอาการปวด

ยาคลายกล้ามเนื้อหูรูด

Calcium Antagonists

ตัวอย่างยา: Diltiazem, Nifedipine

Calcium antagonists ช่วยลดแรงดันขณะพักของทวารหนัก (resting anal pressure) และลดการทำงานของคลื่นการหดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักทั้งแบบช้าและช้ามาก (anal slow and ultra-slow wave activity) รวมทั้งเพิ่มเลือดมาเลี้ยงบริเวณนั้น ยากลุ่มนี้อาจพิจารณาใช้เป็นการรักษาอันดับแรกสำหรับแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังเป็นเวลา 2 เดือน

การศึกษาหลายฉบับแสดงให้เห็นว่า calcium antagonists ชนิดใช้เฉพาะที่มีประสิทธิผลใกล้เคียงกับ Glyceryl trinitrate (GTN) ชนิดใช้เฉพาะที่ในการรักษาแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรัง แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า เช่น อาการปวดศีรษะ และสามารถใช้เป็นการรักษาอันดับแรกได้

Calcium antagonists ชนิดใช้เฉพาะที่มีอัตราการบรรเทาอาการปวดและการหายของแผลใกล้เคียงกับยาชนิดรับประทาน แต่มีอุบัติการณ์ของผลข้างเคียงต่ำกว่า Calcium antagonists ชนิดรับประทานอาจใช้เป็นการรักษาอันดับสองในผู้ป่วยที่มีแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรัง

Nitrates

ตัวอย่างยา: Glyceryl trinitrate (GTN, Nitroglycerin)

Nitrates ช่วยลดแรงดันขณะพักของทวารหนักและเพิ่มเลือดมาเลี้ยงบริเวณ anoderm โดยมักใช้ในการรักษาแผลปริขอบทวารหนักชนิดเฉียบพลัน และอาจพิจารณาใช้เป็นการรักษาอันดับแรกสำหรับแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังเป็นเวลา 2 เดือน

Nitrates มีความสัมพันธ์กับการหายของแผลในผู้ป่วยประมาณ 50% ที่มีแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรัง เมื่อเทียบกับ placebo ทั้งนี้ พบว่า GTN ชนิดใช้เฉพาะที่ช่วยลดอาการปวดระหว่างการรักษาได้อย่างมีนัยสำคัญ

GTN อาจเสริมฤทธิ์ของ Botulinum toxin ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแผลปริขอบทวารหนักที่ดื้อต่อการรักษา ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ nitrates ชนิดใช้เฉพาะที่ควรส่งต่อเพื่อรับการฉีด Botulinum toxin หรือการผ่าตัด

อาการปวดศีรษะเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดและสัมพันธ์กับขนาดยา เนื่องจาก GTN อาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ จึงควรทายาขณะอยู่ในท่านั่ง และควรหลีกเลี่ยงการลุกขึ้นยืนอย่างรวดเร็ว

การที่ต้องทายาซ้ำหลายครั้งอาจทำให้ผู้ป่วยใช้ยาไม่สม่ำเสมอและส่งผลให้การรักษาล้มเหลวในผู้ป่วยจำนวนมาก ยาอื่นที่มีการศึกษาการใช้ ได้แก่ Isosorbide dinitrate ชนิดขี้ผึ้งและสเปรย์สำหรับใช้เฉพาะที่

การฉีด Botulinum Toxin

การฉีด Botulinum toxin ยับยั้งการหลั่ง acetylcholine จากปลายประสาท presynaptic ส่งผลให้เกิดการคลายกล้ามเนื้อหูรูดด้วยสารเคมี (chemical sphincterotomy) ช่วยให้กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักที่มีความตึงตัวสูงคลายตัว ส่งผลให้แผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังหายได้ดีขึ้น

เมื่อใช้ Botulinum toxin ในขนาดสูง การฉีดอาจทำให้ค่าแรงบีบตัวเฉลี่ย (mean squeeze pressure) ลดลงชั่วคราวได้ด้วย ฤทธิ์ของยาจะคงอยู่ประมาณ 2-3 เดือนจนกว่าปลายประสาทจะสร้างขึ้นใหม่ ซึ่งในช่วงเวลาดังกล่าวแผลอาจหายได้ การหายของแผลในกรณีนี้ใช้เวลานานกว่าการผ่าตัดคลายกล้ามเนื้อหูรูด แต่ผู้ป่วยสามารถกลับไปทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้เต็มที่เร็วกว่า

การใช้ Botulinum toxin เป็นการรักษาอันดับสองสำหรับแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรัง หลังจากการรักษาแบบอนุรักษ์และการรักษาด้วยยาชนิดใช้เฉพาะที่ไม่ได้ผล พบว่าสามารถเพิ่มอัตราการหายของแผลได้ในระดับหนึ่ง ขณะที่เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาชนิดใช้เฉพาะที่ในฐานะการรักษาอันดับแรก พบผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงกัน

การฉีด Botulinum toxin อาจใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการหลีกเลี่ยงการผ่าตัด หรือผู้ที่มีความเหมาะสมต่อการผ่าตัดน้อย โดยแนะนำให้ใช้มากกว่าการผ่าตัด lateral internal sphincterotomy (LIS) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ (fecal incontinence) เช่น ผู้หญิงที่คลอดบุตรหลายครั้ง (multiparous women) และผู้สูงอายุ

อาจพิจารณาการฉีด Botulinum toxin โดยเฉพาะในผู้หญิงที่มีแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังและยังคงมีอาการหลังได้รับการรักษาด้วยยาระบายและยาชนิดใช้เฉพาะที่ หรือในผู้ชายที่มีภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่หรือไม่ต้องการเข้ารับการผ่าตัด

Botulinum toxin ขนาดต่ำมีประสิทธิผลใกล้เคียงกับขนาดสูง แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ต่ำกว่า การใช้ nitrates ชนิดใช้เฉพาะที่ร่วมกับ Botulinum toxin ดูเหมือนจะช่วยเพิ่มการหายของแผล และการฉีด Botulinum toxin หลังจากการรักษาด้วย GTN ชนิดใช้เฉพาะที่ล้มเหลว อาจช่วยบรรเทาอาการและลดความจำเป็นในการผ่าตัดได้ อาจพิจารณาฉีด Botulinum toxin ซ้ำ หากการฉีดครั้งแรกไม่ทำให้แผลหาย หรือในกรณีที่แผลหายแล้วแต่กลับเป็นซ้ำในภายหลัง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของการฉีด Botulinum toxin คือการกลั้นลมไม่ได้ชั่วคราว (transient incontinence to flatus) ส่วนการกลั้นอุจจาระไม่อยู่และกล้ามเนื้อหูรูดอ่อนแรงชั่วคราวพบได้น้อยกว่า

ข้อเสียของการรักษาคือมีค่าใช้จ่ายสูง ทั้งนี้ ยังไม่มีข้อสรุปที่เป็นที่ยอมรับร่วมกันเกี่ยวกับขนาดยาที่เหมาะสม ตำแหน่งที่ฉีดอย่างแม่นยำ จำนวนครั้งที่ควรฉีด หรือประสิทธิผลของการรักษา

หากแผลปริขอบทวารหนักกลับเป็นซ้ำหลังผ่านไป 3 เดือน อาจบ่งชี้ว่าผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดคลายกล้ามเนื้อหูรูด (surgical sphincterotomy)

ยาอื่นที่ใช้ในการรักษา

ยาอื่นที่นำมาใช้หรืออยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อรักษาแผลปริขอบทวารหนัก ได้แก่ muscarinic agonists (เช่น Bethanechol ชนิดใช้เฉพาะที่), adrenergic antagonists (เช่น Indoramin) และ beta₂-agonists (เช่น Salbutamol)

Bethanechol ชนิดใช้เฉพาะที่มีประสิทธิผลในการช่วยให้แผลปริขอบทวารหนักหาย โดยไม่พบผลข้างเคียงที่มีนัยสำคัญ

การปรับเปลี่ยนอาหาร

• ผู้ป่วยควรรับประทานอาหารที่มีใยอาหารสูง
• มีหลักฐานว่ารำข้าว / ธัญพืชช่วยป้องกันการกลับเป็นซ้ำของแผลปริขอบทวารหนักชนิดเฉียบพลันได้
• ควรเพิ่มปริมาณการดื่มน้ำเพื่อช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดแผลปริขอบทวารหนักซ้ำ

มาตรการอื่นในระยะเริ่มต้น

• การแช่ก้นในน้ำอุ่น ช่วยคลายการเกร็งของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักด้านในที่ทำให้เกิดอาการปวด
• อาจใช้น้ำมันแร่ (mineral oil) ในระยะสั้นเพื่อลดการยืดของเยื่อบุทวารหนัก โดยช่วยให้ขับถ่ายอุจจาระได้ง่ายขึ้น
• นอกจากนี้ การหลีกเลี่ยงการเบ่งขณะขับถ่ายจะช่วยป้องกันการบาดเจ็บของ anoderm

การผ่าตัดยังคงเป็นมาตรฐานการรักษาหลัก (gold standard) สำหรับแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรัง โดยมีเป้าหมายเพื่อให้กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักด้านในคลายตัว การศึกษาหลายฉบับแสดงให้เห็นว่า การผ่าตัดให้ผลการหายของแผลปริขอบทวารหนักดีกว่าการรักษาด้วย nitrates ชนิดใช้เฉพาะที่, calcium antagonists หรือการฉีด Botulinum toxin

ไม่แนะนำให้ใช้การผ่าตัดสำหรับแผลปริขอบทวารหนักชนิดเฉียบพลัน และควรพิจารณาการผ่าตัดเฉพาะในระยะเรื้อรัง หลังจากการรักษาโดยไม่ใช้การผ่าตัดเป็นเวลาอย่างน้อย 6-8 สัปดาห์แล้วไม่ได้ผล ทั้งนี้ อาจพิจารณาการผ่าตัดได้หลังจากการรักษาอันดับแรกไม่ได้ผล แม้ยังไม่ได้ทดลองใช้การรักษาด้วยยาในลำดับที่สองก็ตาม

การรักษาเฉพาะที่มักมีปัญหาเรื่องความร่วมมือในการรักษา และมีอัตราการหายของแผลต่ำกว่า ดังนั้น การผ่าตัดจึงเป็นทางเลือกที่เหมาะสมเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์ด้วยยาในลำดับแรกไม่ได้ผล แม้ว่าการผ่าตัดจะมีอัตราความสำเร็จสูง แต่ยังพบการกลับเป็นซ้ำได้ประมาณ 4-6% ของผู้ป่วย แม้จะได้รับการผ่าตัดแล้วก็ตาม



Advancement Flap

การผ่าตัดเลื่อนเนื้อเยื่อปิดแผล (advancement flap) เช่น anocutaneous advancement flap (dermal V-Y หรือ house), anocutaneous island flap หรือ mucosal advancement flap อาจพิจารณาใช้เป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดแบบมาตรฐานสำหรับแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังการผ่าตัด advancement anoplasty มีเป้าหมายเพื่อใช้ flap ที่เป็นผิวหนังหรือเยื่อบุไส้ตรงปิดคลุมบริเวณแผลเปิด การผ่าตัด advancement flap มีประสิทธิผลใกล้เคียงกับ LISเมื่อใช้ร่วมกับ Botulinum toxin หรือ LIS การทำ flap อาจช่วยลดอาการปวดหลังผ่าตัด เร่งการหายของแผล และลดความเสี่ยงของภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ได้มากขึ้นการทำ advancement flap อาจพิจารณาในผู้ป่วยดังต่อไปนี้:

• ผู้ป่วยที่มีภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ก่อนการผ่าตัด และตอบสนองต่อการรักษาก่อนหน้านี้ไม่เพียงพอ
• ผู้ป่วยที่มีแผลปริขอบทวารหนักและมีแรงดันของกล้ามเนื้อหูรูดต่ำ ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยไม่ผ่าตัด

Anocutaneous flap เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยที่มีแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังและมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่หลังการผ่าตัด LIS อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ เช่น ผู้หญิงที่คลอดบุตรหลายครั้ง (multiparous women) และผู้สูงอายุการทำ anocutaneous flap มีอัตราการเกิดภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ต่ำกว่า LIS แต่มีอัตราการหายของแผลใกล้เคียงกัน นอกจากนี้ หากทำร่วมกับการฉีด Botulinum toxin หรือ LIS ยังช่วยให้แผลหายโดยปิดสนิทตั้งแต่การหายของแผลครั้งแรก (primary wound healing) และลดอาการปวดหลังผ่าตัด

Fissurectomy

Fissurectomy เป็นการขูดเนื้อเยื่อบริเวณก้นแผล (curettage) ร่วมกับการตัดขอบแผลที่มีพังผืด (fibrotic edges) ติ่งเนื้อ sentinel pile หากพบ และ hypertrophied anal papilla ที่พบร่วมด้วยออกอาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ เช่น ผู้หญิงที่คลอดบุตรหลายครั้ง (multiparous women) และผู้สูงอายุนอกจากนี้ อาจพิจารณาทำร่วมกับการฉีด Botulinum toxin ในกรณีที่การรักษาแบบอนุรักษ์ไม่ได้ผลและผู้ป่วยได้รับการฉีด Botulinum toxinFissurectomy พบว่าสามารถทำให้แผลหายได้ในผู้ป่วยสัดส่วนสูง โดยอาจทำในผู้ป่วยดังต่อไปนี้:

• ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเพียงเล็กน้อย ซึ่งแผลปริขอบทวารหนักไม่หายหลังการผ่าตัด LIS และมีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของแผลแบบเรื้อรัง เช่น fibrosis, sentinel pile หรือขอบแผลม้วนหนา (rolled edges)
• ผู้ป่วยที่มีอาการปวดรุนแรงจากแผลปริขอบทวารหนักที่ยังคงอยู่หรือกลับเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดคลายกล้ามเนื้อหูรูดอย่างสมบูรณ์ 

การรักษานี้มีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำและมีความเสี่ยงต่อภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ต่ำ

Lateral Internal Sphincterotomy (LIS)

LIS เป็นการตัดเส้นใยของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักด้านใน ไปจนถึงระดับปลายสุดของแผลปริขอบทวารหนักหรือ dentate line เพื่อแก้ไขภาวะกล้ามเนื้อหูรูดมีความตึงตัวสูง (hypertonia) สามารถทำได้ภายใต้การระงับความรู้สึกทั่วไป การระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง หรือการฉีดยาชาเฉพาะที่ และถือเป็นหัตถการที่เลือกใช้สำหรับแผลปริขอบทวารหนักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือเป็นแผลเรื้อรัง โดยผู้ป่วยไม่มีภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ตั้งแต่ก่อนการรักษา เมื่อทำอย่างถูกต้อง LIS ยังคงมีประสิทธิผลเหนือกว่าการรักษาด้วยยา โดยเทคนิคการผ่าตัดแบบเปิดและแบบปิดให้ผลการรักษาใกล้เคียงกัน

ควรพิจารณา LIS ในผู้ชายที่มีแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังและยังคงมีแผลหลังได้รับการรักษาด้วยยาระบายและยาชนิดใช้เฉพาะที่ อาจพิจารณาตัดกล้ามเนื้อหูรูดไปจนถึงระดับ dentate line ได้

อาจพิจารณา LIS ในผู้หญิงที่มีแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังและยังคงมีแผลหลังได้รับการรักษาด้วยยาระบายและยาชนิดใช้เฉพาะที่เช่นกัน อย่างไรก็ตาม ผู้หญิงมีความเสี่ยงต่อภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่มากกว่าผู้ชาย เนื่องจากผู้หญิงมีกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักด้านในที่สั้นกว่า และการทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดในผู้หญิงอาจได้รับผลกระทบจากการคลอดบุตร จึงอาจพิจารณาตัดกล้ามเนื้อออกเพียงเล็กน้อย

ควรหลีกเลี่ยง LIS ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ เช่น ผู้หญิงที่คลอดบุตรหลายครั้ง (multiparous women) และผู้สูงอายุ รวมถึงผู้ป่วยที่มีโรคลำไส้อักเสบ (inflammatory bowel disease; IBD) มีประวัติการผ่าตัดบริเวณทวารหนักและไส้ตรงมาก่อน หรือมีหลักฐานยืนยันว่ากล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักได้รับบาดเจ็บ เช่น จากการคลอดบุตร

LIS ที่กำหนดขอบเขตการตัดกล้ามเนื้อตามความยาวของแผลปริขอบทวารหนัก หรือที่เรียกว่า tailored sphincterotomy ให้ผลการหายของแผลใกล้เคียงกับ LIS แบบดั้งเดิมที่ตัดกล้ามเนื้อไปจนถึงระดับ dentate line แต่มีอัตราการเกิดภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ต่ำกว่า

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด ได้แก่ การกลั้นลมหรืออุจจาระไม่อยู่ การติดเชื้อ เลือดออก และการเกิด fistula

หากยังคงมีอาการปวดหรือมีอาการปวดกลับมาเป็นซ้ำหลังการทำ LIS อาจเกิดจากการตัดกล้ามเนื้อหูรูดไม่เพียงพอ ภาวะกล้ามเนื้อหูรูดมีความตึงตัวสูง หรือการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของแผลแบบเรื้อรัง เช่น fibrosis, sentinel pile หรือขอบแผลม้วนหนา (rolled edges) หากการทำ LIS ไม่ได้ผล แนะนำให้ทำการผ่าตัดคลายกล้ามเนื้อหูรูดซ้ำ (repeat sphincterotomy)