Anal fissure แผลปริขอบทวารหนัก Disease Background

แผลปริขอบทวารหนักเป็นรอยฉีกขาดเป็นแนวยาวภายใน anal canal ซึ่งมักทอดยาวจาก dentate line ไปทางขอบทวารหนัก (anal verge) โดยแผลปริอาจพบที่แนวกึ่งกลางด้านหลังหรือด้านหน้า ซึ่งจัดเป็นแผลปริขอบทวารหนักชนิดปฐมภูมิ (primary anal fissure) หรืออาจพบในตำแหน่งอื่นที่อยู่นอกแนวกึ่งกลาง (non-midline) ซึ่งถือเป็นตำแหน่งที่ผิดปกติและควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อค้นหาสาเหตุของโรค

แผลปริขอบทวารหนักพบได้บ่อยในผู้ใหญ่ที่มีอายุน้อยและวัยกลางคน โดยพบได้บ่อยขึ้นในผู้ที่มีอาการท้องผูกเรื้อรัง ทั้งนี้ อุบัติการณ์ของแผลปริขอบทวารหนักพบสูงสุดในช่วงอายุ 15-40 ปี คาดว่าอุบัติการณ์ของแผลปริขอบทวารหนักตลอดช่วงชีวิต อยู่ที่ประมาณ 11% โดยพบความเสี่ยงในเพศชายและเพศหญิงไม่แตกต่างกัน ในสหรัฐอเมริกา มีผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้รับการวินิจฉัยแผลปริขอบทวารหนักประมาณ 230,000-342,000 รายต่อปี

anoderm เป็นเยื่อบุผิวของ anal canal ที่อยู่ถัดลงมาจาก dentate line มีความไวต่อการเกิดการบาดเจ็บระดับจุลภาค (microtrauma) และการฉีกขาด เนื่องจากได้รับแรงกระทำทางกลซ้ำ ๆ และ/หรือมีแรงดันภายใน anal canal เพิ่มขึ้น โดยทั่วไปแผลปริขอบทวารหนักมักเริ่มเกิดบริเวณนี้ ซึ่งอยู่ในช่วงครึ่งล่างของ anal canal

ภาวะกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักด้านในมีความตึงตัวสูง (hypertonicity) ทำให้เลือดมาเลี้ยงบริเวณดังกล่าวลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือด แผลหายช้า และเกิดวงจรต่อเนื่องของอาการปวดที่กระตุ้นให้กล้ามเนื้อหูรูดเกร็งตัว

เมื่อเกิดรอยฉีกขาด จะกระตุ้นให้เกิดวงจรของอาการปวดและเลือดออกซ้ำ ๆ ส่งผลให้เกิดแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังในผู้ป่วยประมาณ 40%

แผลปริขอบทวารหนักชนิดปฐมภูมิ (Primary Anal Fissure)

การบาดเจ็บขณะขับถ่าย โดยมักเกิดจากการขับถ่ายอุจจาระแข็งหรืออาการท้องเสียอย่างรุนแรงและฉับพลัน เชื่อว่าเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดแผลปริขอบทวารหนัก นอกจากนี้ การคลอดบุตรทางช่องคลอดหรือการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักก็อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อคลองทวารหนักได้

แผลปริขอบทวารหนักชนิดทุติยภูมิ (Secondary Anal Fissure)

แผลปริขอบทวารหนักชนิดทุติยภูมิมีความสัมพันธ์กับประวัติการผ่าตัดบริเวณทวารหนัก โรคลำไส้อักเสบ (inflammatory bowel disease; IBD) โดยเฉพาะโรค Crohn’s disease มะเร็งของระบบทางเดินอาหาร เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ และโรคที่มี granuloma เช่น วัณโรค และ sarcoidosis

การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อาจแสดงอาการเป็นแผลปริขอบทวารหนักร่วมกับอาการอื่น ๆ ได้แก่ มีสารคัดหลั่ง แผลบริเวณรอบทวารหนักหรือมีไข้

การจำแนกแผลปริขอบทวารหนัก

แผลปริขอบทวารหนักชนิดเฉียบพลัน (acute anal fissure) เป็นรอยแยกหรือรอยฉีกขาดของ anoderm ที่มีระยะเวลาน้อยกว่า 6 สัปดาห์ ลักษณะของแผลมักมีขอบเยื่อบุที่เห็นได้ชัดเจน มี granulation tissue ที่ก้นแผลเป็นครั้งคราว และมีพังผืดเพียงเล็กน้อย ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นการบาดเจ็บที่เพิ่งเกิดขึ้น แผลชนิดนี้มักหายได้เองภายใน 4-6 สัปดาห์ หรือหายได้ด้วยการรักษาด้วยยา อย่างไรก็ตาม ประมาณ 40% ของแผลปริขอบทวารหนักชนิดเฉียบพลันจะดำเนินไปเป็นแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรัง

แผลปริขอบทวารหนักที่ไม่หายภายใน 6-8 สัปดาห์ ถือว่าเป็นแผลปริขอบทวารหนักเรื้อรัง (chronic anal fissure) โดยอาจพบการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตามมา ได้แก่ sentinel tag ที่บริเวณปลายแผลด้าน distal, hypertrophied anal papilla ที่บริเวณต้นแผลด้าน proximal, ขอบแผลม้วนหนา, พังผืดบริเวณขอบแผล หรือแผลลึกจนมองเห็นกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักด้านในที่อยู่ใต้ก้นแผล แผลปริขอบทวารหนักเรื้อรังมักรักษาได้ยากกว่า เนื่องจากมีแนวโน้มที่จะกลับเป็นซ้ำ