Remeron Cảnh báo và thận trọng

Sử dụng ở trẻ em và thiếu niên dưới 18 tuổi
Không nên dùng Remeron điều trị cho trẻ em và thiếu niên dưới 18 tuổi. Các hành vi liên quan đến tự tử (ý định tự tử và ý nghĩ tự tử), và thù địch (chủ yếu là gây hấn, hành vi chống đối và giận dữ) ở trẻ em và thiếu niên được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm được quan sát thấy thường xuyên hơn so với nhóm trẻ điều trị bằng giả dược trong các thử nghiệm lâm sàng. Mặc dù vậy, dựa vào nhu cầu lâm sàng, nếu quyết định điều trị cho bệnh nhân thì phải thận trọng theo dõi sự xuất hiện các triệu chứng liên quan đến tự tử. Ngoài ra, hiện chưa có đủ dữ liệu an toàn dài hạn liên quan đến sự tăng trưởng, trưởng thành và sự phát triển về hành vi và nhận thức của trẻ em và thiếu niên.
Tự tử/ý nghĩ tự tử hoặc triệu chứng lâm sàng trầm trọng hơn
Trầm cảm liên quan đến nguy cơ gia tăng ý nghĩ tự tử, tự gây tổn thương và hành động tự tử (các sự kiện liên quan đến tự tử). Nguy cơ này kéo dài cho đến khi bệnh thuyên giảm đáng kể. Do bệnh có thể không cải thiện trong những tuần đầu điều trị, nên bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ cho đến khi đạt được sự cải thiện bệnh đáng kể đó. Kinh nghiệm lâm sàng nói chung cho thấy nguy cơ tự tử có thể tăng trong những giai đoạn hồi phục ban đầu.
Những bệnh nhân với tiền sử có những sự kiện liên quan đến tự tử hoặc những bệnh nhân thể hiện ý nghĩ tự tử với cấp độ rõ ràng trước khi bắt đầu điều trị được biết là có nguy cơ cao hơn về ý nghĩ tự tử hoặc mưu toan tự tử, và cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị. Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với giả dược về thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân người lớn bị rối loạn tâm thần cho thấy nguy cơ hành vi tự tử ở nhóm sử dụng thuốc chống trầm cảm tăng so với nhóm bệnh nhân dùng giả dược ở độ tuổi dưới 25.
Nên theo dõi chặt chẽ bệnh nhân đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nhất là trong giai đoạn đầu điều trị và giai đoạn sau khi thay đổi liều. Nên cảnh báo bệnh nhân (và người chăm sóc bệnh nhân) về việc cần phải theo dõi bất cứ triệu chứng lâm sàng nào trở nên trầm trọng, những ý nghĩ hoặc hành vi tự tử và những thay đổi bất thường trong hành vi và nên hỏi ý kiến bác sỹ ngay khi những triệu chứng đó xuất hiện.
Đối với nguy cơ tự tử, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, chỉ đưa cho bệnh nhân một lượng nhỏ nhất viên nén bao phim Remeron kết hợp với quản lý tốt bệnh nhân, để giảm nguy cơ quá liều.
Suy tủy xương
Đã có báo cáo suy tủy xương khi điều trị bằng Remeron, biểu hiện thường là chứng giảm bạch cầu hạt hoặc mất bạch cầu hạt. Chứng mất bạch cầu hạt có thể hồi phục đã được báo cáo với tần suất hiếm gặp trong các nghiên cứu lâm sàng với Remeron. Trong báo cáo định kỳ sau lưu hành thuốc Remeron, chứng mất bạch cầu hạt cũng được báo cáo rất hiếm xảy ra, hầu hết là có thể hồi phục, nhưng một số trường hợp dẫn đến tử vong. Những trường hợp tử vong phần lớn liên quan tới những bệnh nhân trên 65 tuổi. Bác sĩ cần cảnh giác với những triệu trứng như sốt, đau họng, viêm miệng hoặc các dấu hiệu nhiễm khuẩn khác; khi xuất hiện những triệu chứng này, nên ngừng điều trị và làm xét nghiệm công thức máu.
Vàng da
Nên ngừng điều trị nếu xuất hiện vàng da.
Những tình trạng cần được theo dõi
Cần dùng liều cẩn thận kết hợp với theo dõi đều đặn và chặt chẽ ở những bệnh nhân có:
- Động kinh và hội chứng não thực thể: Mặc dù kinh nghiệm lâm sàng cho thấy các cơn động kinh hiếm khi xảy ra trong quá trình điều trị bằng mirtazapine, giống như các thuốc chống trầm cảm khác, nên dùng Remeron thận trọng cho những bệnh nhân có tiền sử cơn động kinh. Nên ngừng điều trị trên những bệnh nhân xuất hiện các cơn động kinh hoặc tăng tần suất cơn động kinh.
- Suy gan: Sau khi uống một liều mirtazapine 15 mg, độ thanh thải mirtazapine giảm khoảng 35% ở những bệnh nhân suy gan nhẹ đến trung bình, so với những bệnh nhân có chức năng gan bình thường. Nồng độ huyết tương trung bình của mirtazapine tăng khoảng 55%.
- Suy thận: Sau khi uống một liều mirtazapine 15 mg, trên những bệnh nhân suy thận trung bình (10 mL/phút ≤ độ thanh thải creatinine < 40 mL/phút) và suy thận nặng (độ thanh thải creatinine < 10 mL/phút) độ thanh thải mirtazapine giảm tương ứng là 30% và 50%, so với những người có chức năng thận bình thường. Nồng độ mirtazapine huyết tương trung bình tăng tương ứng là 55% và 115%. Không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy ở bệnh nhân suy thận nhẹ (40 mL/phút ≤ độ thanh thải creatinine < 80 mL/phút) so với nhóm đối chứng.
- Bệnh tim như rối loạn dẫn truyền, đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim mới xảy ra, vốn là những trường hợp thường phải thận trọng khi dùng và khi dùng chung với các thuốc khác.
- Huyết áp thấp.
- Đái tháo đường: Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường, thuốc chống trầm cảm có thể làm thay đổi sự kiểm soát đường huyết. Liều insulin và/hoặc thuốc gây hạ đường huyết đường uống cần được điều chỉnh và kiểm soát chặt chẽ.
Giống như các thuốc chống trầm cảm khác, cần phải lưu ý đến:
- Các triệu chứng loạn thần có thể diễn biến xấu hơn khi dùng thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn tâm thần khác; chứng bệnh hoang tưởng có thể trầm trọng hơn.
- Khi điều trị pha trầm cảm của rối loạn lưỡng cực, pha trầm cảm có thể chuyển thành pha hưng cảm. Cần phải theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có tiền sử hưng cảm/hưng cảm nhẹ. Nên ngừng dùng mirtazapine ở bất kỳ bệnh nhân nào bắt đầu xuất hiện pha hưng cảm.
- Mặc dù Remeron không gây nghiện, kinh nghiệm sau lưu hành thuốc cho thấy việc ngừng điều trị đột ngột sau thời gian dài dùng thuốc đôi khi có thể gây ra các triệu chứng cai thuốc. Phần lớn các phản ứng cai thuốc là nhẹ và tự hạn chế. Trong số những triệu chứng cai thuốc khác nhau đã được báo cáo, thường gặp nhất là chóng mặt, bồn chồn, lo sợ, nhức đầu và buồn nôn. Mặc dù các triệu chứng này đã được báo cáo là những triệu chứng cai thuốc nhưng chúng cũng có thể liên quan đến các bệnh tiềm ẩn khác. Nên ngừng điều trị bằng cách giảm liều mirtazapine từ từ như được khuyến nghị trong mục Liều lượng và cách dùng.
- Nên thận trọng với bệnh nhân bị rối loạn đi tiểu như phì đại tiền liệt tuyến và những bệnh nhân bị glaucoma góc hẹp cấp và tăng áp lực nội nhãn (mặc dù thương tổn ít khi xảy ra do Remeron có hoạt tính kháng cholinergic rất yếu).
- Chứng ngồi, nằm không yên/rối loạn tâm thần vận động: Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm liên quan đến sự phát triển chứng ngồi, nằm không yên, đặc trưng bởi sự bồn chồn khó chịu hoặc lo âu một cách chủ quan và cần phải vận động, thường đi kèm với việc không có khả năng ngồi yên hoặc đứng yên. Triệu chứng này thường hay xảy ra trong những tuần đầu điều trị. Trên những bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng này, tăng liều có thể gây hại cho bệnh nhân.
- Ảnh hưởng của Remeron (mirtazapine) trên khoảng QTc được đánh giá trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược và moxifloxacin gồm 54 người tình nguyện khỏe mạnh sử dụng phân tích phản ứng tiếp xúc. Thử nghiệm này cho thấy cả liều 45 mg (liều điều trị ) và liều 75 mg (trên liều điều trị) đều không ảnh hưởng ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng tới khoảng QTc. Khi sử dụng mirtazapine trong giai đoạn hậu mãi, đã có báo cáo về các trường hợp kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh (Torsades de Pointes), nhịp nhanh thất và đột tử. Đa số các báo cáo xảy ra liên quan với quá liều hoặc ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác về kéo dài khoảng QT, bao gồm cả việc dùng đồng thời với các thuốc làm kéo dài khoảng QTc (xem phần Tương tác và phần Quá liều). Cần thận trọng khi kê đơn Remeron cho những bệnh nhân bị bệnh tim mạch hoặc tiền sử gia đình có khoảng QT kéo dài và dùng đồng thời với các thuốc được cho là làm kéo dài khoảng QTc.
Giảm natri máu
Đã có báo cáo giảm natri máu khi sử dụng mirtazapine với tần suất rất hiếm gặp. Nên thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ, như bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân điều trị đồng thời bằng các thuốc được biết là gây giảm natri máu.
Hội chứng serotonin
Tương tác với các chất có hoạt tính serotonergic: hội chứng serotonin có thể xảy ra khi sử dụng đồng thời các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitors-SSRIs) với các chất có hoạt tính serotonergic khác (xin xem mục Tương tác). Các triệu chứng của hội chứng serotonin có thể là tăng thân nhiệt, cứng đơ, rung giật cơ, sự bất ổn thần kinh tự chủ với khả năng có dao động nhanh các dấu hiệu sinh tồn, những thay đổi về trạng thái tâm thần bao gồm lú lẫn, cáu kỉnh và bồn chồn quá mức dẫn đến mê sảng và hôn mê. Nên thận trọng và theo dõi lâm sàng chặt chẽ khi kết hợp các thuốc này với mirtazapine. Nên ngừng điều trị với Remeron nếu xảy ra các hội chứng này và thiết lập liệu pháp hỗ trợ điều trị triệu chứng. Kinh nghiệm sau lưu hành thuốc cho thấy hội chứng serotonin rất hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân điều trị bằng Remeron đơn độc (xin xem mục Tác dụng không mong muốn).
Bệnh nhân cao tuổi
Bệnh nhân cao tuổi thường nhạy cảm hơn, đặc biệt là với các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm. Trong quá trình nghiên cứu lâm sàng với Remeron, các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân cao tuổi được báo cáo không nhiều hơn các nhóm tuổi khác.
Lactose
Thuốc này chứa lactose. Những bệnh nhân có bệnh di truyền hiếm gặp về không dung nạp galactose, thiếu hụt men Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này.
Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc
Remeron có ảnh hưởng nhẹ hoặc trung bình đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Remeron có thể làm giảm khả năng tập trung và sự tỉnh táo (đặc biệt ở giai đoạn đầu điều trị). Bệnh nhân nên tránh những công việc có khả năng gây nguy hiểm do cần đến sự tỉnh táo và tập trung tốt như lái xe hoặc vận hành máy móc ở bất cứ thời điểm nào bị ảnh hưởng.