Diclowal Supp

Thành phần tá dược: Chất béo bão hòa.
Dạng bào chế: Viên đặt trực tràng. Viên đặt màu trắng ngà.

Nhóm dược lý: Chế phẩm chống viêm, chống thấp khớp, không steroid, là dẫn xuất của acid acetic và các chất liên quan.
Mã ATC: M01AB05.
Cơ chế tác động
Thuốc chứa diclofenac natri là một hợp chất không steroid có đặc tính chống thấp khớp, chống viêm, giảm đau, và hạ sốt. Sự ức chế sinh tổng hợp prostaglandin đã được chứng minh trong thực nghiệm được xem là cơ sở cho cơ chế tác dụng của nó. Các prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong việc gây viêm, đau và sốt.
In vitro, diclofenac natri không ngăn chặn sự sinh tổng hợp proteoglycan trong sụn ở nồng độ tương đương với nồng độ đạt được ở người.
Trong các bệnh thấp, đặc tính chống viêm và giảm đau của thuốc cho thấy đáp ứng lâm sàng được đặc trưng bằng sự giảm rõ rệt các dấu hiệu và triệu chứng như đau khi nghỉ ngơi, đau khi cử động, cứng khớp buổi sáng và sưng khớp, cũng như sự cải thiện về chức năng.
Trong các tình trạng viêm sau chấn thương và sau mổ, thuốc làm giảm nhanh chóng cả đau tự phát và sưng khi cử động, làm giảm sưng trong viêm và phù nề vết thương.
Trong các thử nghiệm lâm sàng, thuốc cũng được ghi nhận là có tác dụng giảm đau rõ trong đau vừa và đau nặng có nguồn gốc không do bệnh thấp. Các nghiên cứu lâm sàng cũng đã phát hiện là trong chứng đau bụng kinh tiên phát, thuốc có khả năng làm giảm đau và giảm mức độ ra máu.
Thuốc cũng có tác dụng có lợi đối với các triệu chứng của cơn đau nửa đầu.

Hấp thu
Diclofenac hấp thu nhanh khi đặt viên đặt trực tràng, mặc dù tốc độ hấp thu có chậm hơn so với khi uống viên nén tan trong ruột. Sau khi dùng viên đặt trực tràng 50 mg, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được trung bình trong vòng 1 giờ, nồng độ tối đa khi dùng cùng một đơn vị liều bằng khoảng hai phần ba nồng độ đạt được khi dùng viên tan trong ruột.
Vì khoảng một nửa diclofenac bị chuyển hoá trong quá trình đầu tiên đi qua gan (hiệu ứng “bước đầu” qua gan: “first pass” effect), nên diện tích dưới đường cong (AUC) nồng độ theo thời gian khi uống hoặc đặt trực tràng chỉ bằng khoảng một nửa so với khi tiêm cùng một liều.
Nồng độ trong huyết tương đạt được ở trẻ em khi dùng những liều tương đương (mg/kg thể trọng) tương tự như ở người lớn.
Đặc tính dược động học không thay đổi sau khi dùng liều lặp lại. Không xảy ra tích lũy, miễn là khoảng cách giữa các liều theo đúng khuyến cáo.
Phân bố
99,7% diclofenac liên kết với protein trong huyết thanh, chủ yếu là với albumin (99,4%). Thể tích phân bố biểu kiến được tính là 0,12 đến 0,17 L/kg.
Diclofenac vào được hoạt dịch, nồng độ tối đa ở hoạt dịch đo được lúc 2-4 giờ sau khi đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương. Nửa đời thải trừ biểu kiến khỏi hoạt dịch là 3-6 giờ. Hai giờ sau khi đạt đến nồng độ đỉnh trong huyết tương, nồng độ hoạt chất trong hoạt dịch cao hơn trong huyết tương và vẫn giữ mức cao hơn này cho đến 12 giờ.
Diclofenac đã được phát hiện ở nồng độ thấp (100 ng/mL) trong sữa mẹ ở một bà mẹ cho con bú. Lượng thuốc ước tính qua đường tiêu hóa của trẻ từ sữa mẹ tương đương với 0,03 mg/kg/liều hàng ngày.
Chuyển hóa
Sự biến đổi sinh học của diclofenac thực hiện một phần do sự glucuronid hóa phân tử nguyên vẹn, nhưng chủ yếu do sự hydroxyl hóa và methoxyl hóa một lần và nhiều lần, dẫn đến tạo thành một vài chất chuyển hóa phenolic (3’-hydroxy-, 4’-hydroxy-, 5-hydroxy-, 4’, 5-dihydroxy-, và 3’-hydroxy-4’-methoxy-diclofenac), phần lớn chất này được biến đổi thành các dạng liên hợp glucuronid. Hai trong số những chất chuyển hóa phenolic này có hoạt tính sinh học, nhưng ở mức độ ít hơn nhiều so với diclofenac.
Thải trừ
Độ thanh thải toàn phần của diclofenac từ huyết tương là 263 ± 56 mL/phút (trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD)). Thời gian bán hủy cuối cùng trong huyết tương là 1-2 giờ. Bốn trong số các chất chuyển hóa, bao gồm hai chất có hoạt tính, cũng có thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn từ 1-3 giờ. Một chất chuyển hóa là 3’-hydroxy-4’-methoxy-diclofenac có thời gian bán hủy lâu hơn nhiều. Tuy nhiên, chất chuyển hóa này gần như không có hoạt tính.
Khoảng 60% liều đã dùng được bài tiết trong nước tiểu dưới dạng liên hợp glucuronid của phân tử nguyên vẹn và dưới dạng các chất chuyển hóa, phần lớn chúng được biến đổi thành các dạng liên hợp glucuronid. Dưới 1% được bài tiết dưới dạng không đổi. Phần còn lại được bài tiết dưới dạng các chất chuyển hóa qua mật vào phân.
Độ tuyến tính / phi tuyến tính
Lượng hấp thu tuyến tính liên quan đến độ lớn của liều.
Nhóm bệnh nhân đặc biệt
Bệnh nhân cao tuổi: Chưa ghi nhận sự khác biệt phụ thuộc tuổi liên quan trong sự hấp thu, chuyển hóa hoặc bài tiết thuốc này. Tuy nhiên, trong một vài bệnh nhân lớn tuổi truyền tĩnh mạch 15 phút dẫn đến nồng độ trong huyết tương cao hơn 50% so với dự kiến từ các dữ liệu về đối tượng thanh niên khoẻ mạnh.
Suy thận: Ở bệnh nhân bị suy thận, không có sự tích lũy chất có hoạt tính không đổi có thể suy ra từ động học liều đơn khi dùng liều thông thường. Ở độ thanh thải creatinin dưới 10 mL/phút, nồng độ các chất chuyển hóa hydroxy ở trạng thái ổn định đã được tính là cao hơn khoảng 4 lần so với ở người bình thường.
Tuy nhiên, các chất chuyển hóa này cuối cùng được đào thải qua mật.
Suy gan: Ở những bệnh nhân bị viêm gan mạn hoặc xơ gan mất bù, động học và chuyển hóa diclofenac tương tự như ở những bệnh nhân không bị bệnh gan.

Điều trị:
- Các dạng viêm và thoái hóa của bệnh thấp khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp tuổi thanh thiếu niên, viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp và viêm khớp đốt sống, các hội chứng đau cột sống, bệnh thấp không ở khớp.
- Các cơn cấp của bệnh gút.
- Đau, viêm và sưng sau chấn thương và sau phẫu thuật, như sau phẫu thuật răng hoặc chỉnh hình.
- Các tình trạng đau và/hoặc viêm trong phụ khoa, như thống kinh nguyên phát hoặc viêm phần phụ.

Liều dùng
Khuyến cáo chung là liều dùng nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân. Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng thuốc ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
Nhóm đối tượng chung: người lớn
Liều khởi đầu mỗi ngày được khuyến cáo là 100 đến 150 mg. Trường hợp bệnh nhẹ hoặc dùng lâu ngày, mỗi ngày 75-100 mg là đủ.
Tổng liều mỗi ngày cần chia làm 2 đến 3 lần. Để giảm đau về ban đêm và tê cứng vào buổi sáng, cần điều trị bằng viên nén vào ban ngày, bổ sung dùng viên đặt trực tràng vào lúc đi ngủ (đến tổng liều tối đa mỗi ngày là 150 mg).
Trong thống kinh nguyên phát, liều hàng ngày nên được điều chỉnh tùy theo từng bệnh nhân, thường 50-150 mg. Nên khởi đầu với liều dùng 50-100 mg; nếu thấy cần, tăng liều vào các chu kỳ kinh nguyệt sau cho đến tối đa 200 mg/ngày. Việc điều trị nên bắt đầu khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên và tùy theo triệu chứng, có thể tiếp tục trong vài ngày.
Nhóm đối tượng đặc biệt
Bệnh nhân nhi (dưới 18 tuổi)
Thuốc không dùng cho trẻ em và người vị thành niên.
Bệnh nhân cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên)
Mặc dù dược động học của thuốc không bị suy giảm đến mức độ có liên quan đến lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi, nên đặc biệt thận trọng khi sử dụng các thuốc chống viêm không steroid trên nhóm bệnh nhân này, những người thường dễ bị các phản ứng bất lợi. Đặc biệt, khuyến cáo sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả ở bệnh nhân già yếu hoặc những người có thể trọng thấp và bệnh nhân cần được theo dõi xuất huyết dạ dày ruột khi điều trị với NSAID.
Suy tim sung huyết (độ I theo phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York – NYHA) hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng
Các bệnh nhân suy tim sung huyết (độ I theo phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York – NYHA), tăng huyết áp không kiểm soát hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng chỉ nên được điều trị với thuốc sau khi cân nhắc kỹ và chỉ ở liều ≤ 100 mg một ngày nếu điều trị trên 4 tuần.
Suy thận
Thuốc bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận nặng (GFR < 15 mL/phút/1,73 m²).
Không có nghiên cứu riêng biệt được tiến hành trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, vì vậy không đưa ra khuyến cáo điều chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân này. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
Suy gan
Thuốc bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy gan nặng.
Không có nghiên cứu riêng biệt được tiến hành trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, vì vậy không đưa ra khuyến cáo điều chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân này. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan từ nhẹ đến trung bình.
Cách dùng
Viên thuốc được đưa sâu vào trực tràng. Nên dùng viên đặt trực tràng sau khi đại tiện. Không được uống, chỉ được dùng đường trực tràng.
Hướng dẫn sử dụng, xử lý và hủy bỏ
Viên đặt trực tràng không được cắt nhỏ ra, vì điều kiện bảo quản không đúng có thể làm cho sự phân bố hoạt chất không đồng đều.

Người mẫn cảm với hoạt chất hoặc bất cứ tá dược nào của thuốc.
Đang bị loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày hoặc ruột.
3 tháng cuối của thai kỳ.
Suy gan nặng.
Suy thận nặng (GFR < 15 mL/phút/1,73 m²).
Bệnh nhân suy tim sung huyết (từ độ II đến độ IV theo phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York – NYHA), bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh mạch máu não.
Cũng giống các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khác, thuốc cũng chống chỉ định cho các bệnh nhân mà việc sử dụng acid acetylsalicylic hoặc các NSAID khác có thể gây ra các cơn hen, phù mạch, mày đay hoặc viêm mũi cấp (các phản ứng chéo gây ra bởi NSAID).
Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng dạ dày-ruột liên quan đến điều trị NSAID.
Viêm trực tràng.

Tác dụng trên dạ dày-ruột
Xuất huyết, loét hoặc thủng dạ dày ruột có thể gây tử vong đã được ghi nhận với tất cả các NSAID, bao gồm cả diclofenac, và có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong khi điều trị, có hoặc không có các triệu chứng cảnh báo hoặc tiền sử về các biến cố dạ dày-ruột nghiêm trọng. Nói chung những trường hợp này có hậu quả trầm trọng hơn ở người cao tuổi. Nếu xuất huyết hoặc loét dạ dày-ruột xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị bằng Diclowal Supp. thì phải ngừng thuốc này.
Cũng như tất cả các NSAID khác, bao gồm cả diclofenac, bắt buộc phải giám sát chặt chẽ về y khoa và cần phải thận trọng đặc biệt khi kê đơn thuốc này cho những bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa hoặc có tiền sử gợi ý về loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày hoặc ruột. Nguy cơ về chảy máu dạ dày-ruột cao hơn khi tăng liều NSAID và ở những bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt nếu đã có biến chứng xuất huyết hoặc thủng và ở người cao tuổi.
Để làm giảm nguy cơ độc tính đối với dạ dày-ruột ở những bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt nếu đã có biến chứng xuất huyết hoặc thủng, và ở người cao tuổi, nên điều trị khởi đầu và điều trị duy trì với liều thấp nhất có hiệu quả.
Nên xem xét điều trị kết hợp các thuốc bảo vệ (như các chất ức chế bơm proton hoặc misoprostol) đối với những bệnh nhân này, và đối với những bệnh nhân đang cần sử dụng đồng thời acid acetylsalicylic (ASA) liều thấp hoặc những thuốc khác có khả năng làm tăng nguy cơ đối với dạ dày-ruột.
Bệnh nhân có tiền sử bị độc tính trên dạ dày-ruột, đặc biệt ở người cao tuổi nên báo cáo bất kỳ triệu chứng bất thường nào về bụng (đặc biệt là chảy máu dạ dày-ruột). Nên thận trọng ở những bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc có thể làm tăng nguy cơ loét hoặc chảy máu như corticosteroid dùng đường toàn thân, thuốc chống đông máu, thuốc chống tiểu cầu hoặc thuốc ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc.
Cần giám sát y khoa chặt chẽ và phải thận trọng ở những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn, vì tình trạng của họ có thể nặng lên.
Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), bao gồm diclofenac, có thể liên quan đến tăng nguy cơ rò dạ dày-ruột tại vị trí nối. Cần giám sát y khoa chặt chẽ và phải thận trọng khi sử dụng thuốc ở những bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày-ruột.
Nguy cơ huyết khối tim mạch
Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao.
Bác sỹ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.
Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng thuốc ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
Cần cân nhắc cẩn thận khi sử dụng diclofenac cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch rõ rệt (như tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện thuốc lá).
Các bệnh nhân suy tim sung huyết (phân loại NYHA độ I), tăng huyết áp không kiểm soát hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng (như tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc) chỉ nên được điều trị với diclofenac sau khi cân nhắc cẩn thận và chỉ ở liều ≤ 100 mg một ngày khi điều trị liên tục trên 4 tuần.
Nên định kỳ đánh giá lại nhu cầu giảm triệu chứng của bệnh nhân và sự đáp ứng với điều trị.
Tác dụng trên huyết học
Khi điều trị kéo dài với thuốc, cũng như các thuốc NSAID khác, cần theo dõi số lượng huyết cầu.
Cũng như các thuốc NSAID khác, diclofenac có thể ức chế tạm thời sự ngưng tập tiểu cầu. Bệnh nhân bị khiếm khuyết về sự cầm máu cần được theo dõi cẩn thận.
Tác dụng trên hô hấp (hen có từ trước)
Ở các bệnh nhân bị hen, viêm mũi dị ứng theo mùa, sưng niêm mạc mũi (như polyp mũi), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc nhiễm khuẩn mạn tính đường hô hấp (đặc biệt nếu có liên quan đến các triệu chứng như viêm mũi dị ứng) thì các phản ứng với thuốc NSAID như các cơn hen kịch phát (được gọi là không dung nạp với các thuốc giảm đau/hen do thuốc giảm đau), phù Quinck hoặc mày đay, thường gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân khác. Do đó, cần đặc biệt thận trọng với các bệnh nhân như vậy (chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu). Cũng phải chú ý đặc biệt đối với những bệnh nhân đã từng bị dị ứng với các chất khác, như phản ứng với da, ngứa hoặc mày đay.
Tác dụng trên hệ gan mật
Yêu cầu giám sát y tế chặt chẽ khi kê đơn thuốc này cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan vì tình trạng của họ có thể nặng thêm.
Cũng như với các NSAID khác, bao gồm diclofenac, trị số của một hay nhiều men gan có thể tăng. Trong quá trình điều trị kéo dài với thuốc (như với dạng viên nén hoặc thuốc đặt), theo dõi thường xuyên chức năng gan được chỉ định như một biện pháp phòng ngừa.
Nếu xét nghiệm chức năng gan bất thường kéo dài hoặc tồi tệ hơn, nếu có dấu hiệu lâm sàng hoặc triệu chứng liên quan đến bệnh gan phát triển hoặc nếu các biểu hiện khác xuất hiện (như tăng bạch cầu eosin, phát ban) nên ngưng sử dụng thuốc. Viêm gan có thể xảy ra khi sử dụng diclofenac mà không có triệu chứng báo trước.
Thận trọng khi sử dụng thuốc cho những bệnh nhân rối loạn chuyển hóa porphyrin gan vì có thể gây ra cơn porphyrin cấp.
Phản ứng trên da
Các phản ứng da nghiêm trọng, một số trường hợp bị tử vong, bao gồm viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc đã được ghi nhận trong những trường hợp rất hiếm liên quan với việc dùng NSAID, kể cả thuốc này. Bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về các phản ứng này sớm trong tiến trình điều trị, khởi phát phản ứng xảy ra trong đa số trường hợp trong vòng tháng đầu điều trị. Phải ngừng thuốc khi có biểu hiện đầu tiên về phát ban da, tổn thương niêm mạc hoặc bất kỳ dấu hiệu quá mẫn nào khác.
Cũng như các NSAID khác, các phản ứng dị ứng kể cả phản ứng phản vệ/phản ứng kiểu phản vệ cũng có thể xảy ra trong những trường hợp hiếm gặp với diclofenac mà không có tiếp xúc trước đó với thuốc.
Tác dụng trên thận
Điều trị bằng thuốc NSAID kể cả diclofenac thường gây giữ dịch và phù, nên cần đặc biệt chú ý khi dùng cho bệnh nhân bị tổn thương chức năng tim hoặc thận, có tiền sử bị tăng huyết áp, người cao tuổi, bệnh nhân được điều trị đồng thời với thuốc lợi niệu hoặc các thuốc ảnh hưởng đến chức năng thận, và những bệnh nhân mất dịch ngoài tế bào do bất cứ nguyên nhân nào, ví dụ trước hoặc sau những phẫu thuật lớn. Theo dõi chức năng thận là biện pháp phòng ngừa sớm khi dùng thuốc trong những trường hợp như vậy. Ngừng điều trị thường phục hồi lại được trạng thái trước điều trị.
Bệnh nhân cao tuổi
Cần phải thận trọng đối với người cao tuổi dựa vào tình trạng y khoa cơ bản của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân già yếu hoặc những người nhẹ cân.
Tương tác với NSAID
Nên tránh dùng đồng thời thuốc với các NSAID dùng đường toàn thân bao gồm cả các chất ức chế cyclooxygenase-2 chọn lọc để tránh các tác dụng không mong muốn.
Che lấp dấu hiệu nhiễm khuẩn
Cũng như các NSAID khác, diclofenac có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn do các đặc tính dược lực học của nó.
Khả năng sinh sản
Việc sử dụng thuốc có thể làm giảm khả năng sinh sản ở phụ nữ và không khuyên dùng ở phụ nữ đang cố gắng có thai. Ở phụ nữ gặp khó khăn để thụ thai hoặc những người đang được kiểm tra vô sinh, nên xem xét ngừng dùng thuốc.
Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe, vận hành máy móc
Những bệnh nhân có rối loạn thị giác, hoa mắt, chóng mặt, ngủ gà hoặc các rối loạn hệ thần kinh trung ương khác trong khi dùng thuốc, thì không nên lái xe hoặc vận hành máy móc.

Phụ nữ có khả năng mang thai
Chưa có dữ liệu lâm sàng được khuyến cáo cho phụ nữ có khả năng mang thai.
Phụ nữ có thai
Việc ức chế tổng hợp prostaglandin có thể ảnh hưởng xấu đến thai kỳ và/hoặc sự phát triển của phôi/thai. Dữ liệu từ các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có nguy cơ gia tăng việc sẩy thai và/hoặc dị tật tim và thoát vị rốn sau khi sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn đầu thai kỳ. Nguy cơ tuyệt đối của dị tật tim gia tăng từ dưới 1% cho tới khoảng 1,5%.
Nguy cơ được cho là tăng theo liều và thời gian điều trị. Ở động vật, việc sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin dẫn đến việc gia tăng thất bại trước và sau quá trình làm tổ của phôi và tử vong ở phôi-thai.
Thêm vào đó, tỷ lệ mắc nhiều dị tật khác nhau tăng lên, bao gồm trên tim mạch, đã được báo cáo trên động vật được cho dùng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn hình thành các hệ cơ quan. Nếu sử dụng thuốc cho phụ nữ đang cố gắng thụ thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ, nên dùng ở liều thấp nhất và thời gian trị liệu ngắn nhất có thể.
Ở 3 tháng cuối thai kỳ, tất cả các chất ức chế tổng hợp prostaglandin đều có nguy cơ phơi nhiễm phôi thai với:
- Độc tính tim phổi (gây đóng ống động mạch sớm và tăng huyết áp động mạch phổi).
- Rối loạn chức năng thận có thể tiến triển đến suy thận và gây thiểu ối.
Vào cuối thai kỳ, người mẹ và trẻ sơ sinh có thể bị:
- Thời gian chảy máu kéo dài, tình trạng chống kết tập tiểu cầu có thể xảy ra ngay cả ở những liều rất thấp.
- Ức chế sự co tử cung làm quá trình chuyển dạ bị chậm trễ hay kéo dài.
Vì vậy, chống chỉ định thuốc ở 3 tháng cuối thai kỳ.
Phụ nữ cho con bú
Giống như các NSAID khác, diclofenac bài tiết vào sữa mẹ với lượng nhỏ. Vì vậy, không nên dùng thuốc trong khi cho con bú để tránh các tác dụng không mong muốn ở trẻ em.
Khả năng sinh sản
Cũng như các NSAID khác, việc sử dụng thuốc có thể làm giảm khả năng sinh sản và không khuyên dùng ở phụ nữ đang cố gắng có thai. Ở phụ nữ gặp khó khăn khi thụ thai hoặc những người đang được kiểm tra về sự vô sinh, nên xem xét ngừng dùng thuốc.

Những tương tác sau đây bao gồm những trường hợp đã quan sát được với viên đặt trực tràng và/hoặc các dạng bào chế khác của diclofenac.
Các tương tác được quan sát thấy nên được xem xét
Các chất ức chế CYP2C9: Thận trọng được khuyến cáo khi dùng đồng thời diclofenac với chất ức chế CYP2C9 (như voriconazole), điều này có thể gây tăng đáng kể nồng độ đỉnh trong huyết tương và hàm lượng diclofenac.
Lithium: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ lithium trong huyết tương. Cần theo dõi mức lithium huyết thanh.
Digoxin: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết tương. Cần theo dõi nồng độ digoxin trong huyết thanh.
Thuốc lợi tiểu và thuốc trị cao huyết áp: Cũng như các NSAID khác, dùng đồng thời diclofenac với các thuốc lợi tiểu hoặc thuốc trị cao huyết áp (như thuốc chẹn beta, chất ức chế men chuyển angiotensin - ACE) có thể làm giảm tác dụng trị tăng huyết áp của chúng. Vì vậy, cần thận trọng khi dùng kết hợp và các bệnh nhân, đặc biệt là người cao tuổi nên được theo dõi huyết áp định kỳ. Bệnh nhân cần được cung cấp nước đầy đủ và nên xem xét theo dõi chức năng thận sau khi bắt đầu điều trị đồng thời và sau đó theo dõi định kỳ, đặc biệt đối với các thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế ACE do tăng nguy cơ độc cho thận.
Ciclosporin và tacrolimus: Diclofenac, giống như các NSAID khác, có thể làm tăng độc tính đối với thận của ciclosporin và tacrolimus do tác dụng trên prostaglandin ở thận. Vì vậy, phải dùng liều thấp hơn liều thường dùng của các bệnh nhân không dùng ciclosporin hoặc tacrolimus.
Thuốc gây tăng kali máu: Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu giữ kali, ciclosporin, tacrolimus hoặc trimethoprim có thể kết hợp với tăng nồng độ kali trong huyết thanh, do đó cần được theo dõi thường xuyên.
Thuốc kháng khuẩn quinolon: Đã có các báo cáo riêng lẻ về co giật có thể do dùng đồng thời quinolon và NSAID. Điều này có thể xảy ra ở bệnh nhân có hoặc không có tiền sử bệnh động kinh hoặc co giật. Vì vậy cần thận trọng khi xem xét sử dụng quinolon ở bệnh nhân vừa dùng NSAID.
Các tương tác dự kiến được xem xét
Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) khác và corticosteroid: Dùng đồng thời diclofenac và các NSAID khác đường toàn thân hoặc corticosteroid có thể làm tăng tần suất các tác dụng không mong muốn ở dạ dày-ruột.
Các thuốc chống đông máu và thuốc chống tiểu cầu: Nên thận trọng vì dùng đồng thời có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. Mặc dù các nghiên cứu lâm sàng không cho thấy diclofenac ảnh hưởng đến tác dụng của các thuốc chống đông máu, có những báo cáo về tăng nguy cơ xuất huyết ở những bệnh nhân đang dùng đồng thời diclofenac và thuốc chống đông máu. Vì vậy nên theo dõi sát những bệnh nhân này.
Chất ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc (SSRI): Dùng đồng thời các NSAID đường toàn thân, bao gồm cả diclofenac, và SSRI có thể làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa.
Thuốc chống đái tháo đường: Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy là diclofenac có thể được dùng cùng với các thuốc chống đái tháo đường dạng uống mà không ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng của chúng. Tuy nhiên, đã có các báo cáo riêng lẻ về cả hai tác dụng hạ đường huyết và tăng đường huyết, bắt buộc phải thay đổi liều của các thuốc chống đái tháo đường trong thời gian điều trị bằng diclofenac. Vì lý do này, cần theo dõi mức glucose huyết như là một biện pháp phòng ngừa trong khi điều trị đồng thời.
Cũng có các báo cáo riêng lẻ về nhiễm toan chuyển hóa khi sử dụng đồng thời diclofenac với metformin, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận từ trước đó.
Phenytoin: Khi dùng đồng thời phenytoin với diclofenac, việc kiểm soát nồng độ phenytoin trong huyết tương được khuyến cáo do có sự tăng theo dự đoán về hàm lượng phenytoin.
Methotrexat: Cần thận trọng khi dùng NSAID, bao gồm cả diclofenac, dưới 24 giờ trước hoặc sau khi điều trị bằng methotrexat, vì nồng độ methotrexat trong máu có thể tăng lên và độc tính của chất này tăng lên.
Các chất cảm ứng CYP2C9: Khuyến cáo thận trọng khi kê đơn diclofenac đồng thời với các chất cảm ứng CYP2C9 (như rifampicin), điều này có thể làm giảm có ý nghĩa nồng độ trong huyết tương và sự phơi nhiễm diclofenac.

Do không có các nghiên cứu về tính tương kỵ của thuốc, không trộn lẫn thuốc này với các thuốc khác.

Các tác dụng không mong muốn được phân loại dựa trên quy ước sau:
Rất thường gặp (≥ 1/10)
Thường gặp (≥ 1/100 đến < 1/10)
Ít gặp (≥ 1/1.000 đến < 1/100)
Hiếm gặp (≥ 1/10.000 đến < 1/1.000)
Rất hiếm gặp (< 1/10.000)
Tần suất không rõ (không thể ước tính tần suất dựa trên dữ liệu sẵn có).
Các tác dụng không mong muốn sau đây bao gồm những trường hợp đã được báo cáo với viên đặt trực tràng diclofenac natri và/hoặc các dạng bào chế khác của diclofenac, dùng ngắn hạn hoặc dài hạn.
Liên quan đến các tác dụng không mong muốn của thuốc, cần lưu ý chúng chủ yếu phụ thuộc vào liều lượng và khác nhau giữa các cá nhân.
Các tác dụng không mong muốn được quan sát thấy thường xuyên nhất có liên quan đến đường tiêu hóa. Loét dạ dày tá tràng, thủng hoặc xuất huyết, đôi khi gây tử vong, có thể xảy ra, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi. Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đầy hơi, táo bón, khó tiêu, đau bụng, phân đen, nôn ra máu, viêm loét miệng, đợt cấp của viêm đại tràng và bệnh Crohn đã được báo cáo sau khi sử dụng thuốc. Viêm dạ dày đã được quan sát thấy nhưng ít thường xuyên hơn.
Phù, tăng huyết áp và suy tim đã được báo cáo có liên quan đến điều trị bằng NSAID.
Nguy cơ huyết khối tim mạch
Các thử nghiệm lâm sàng và dịch tễ dược học cho thấy việc sử dụng diclofenac có liên quan đến tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch (như nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ), đặc biệt khi sử dụng diclofenac ở liều cao (150 mg/ngày) và kéo dài.
Rối loạn tim
Rất hiếm gặp: Đánh trống ngực, phù, suy tim, nhồi máu cơ tim, đau ngực.
Tần suất không rõ: Hội chứng Kounis.
Rối loạn máu và hệ bạch huyết
Rất hiếm gặp: Rối loạn tạo máu (Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm toàn thể huyết cầu, mất bạch cầu hạt), thiếu máu tan huyết và thiếu máu bất sản.
Các dấu hiệu đầu tiên có thể là sốt, đau họng, lở loét niêm mạc miệng, các triệu chứng giống cúm, mệt mỏi nghiêm trọng, chảy máu cam và chảy máu da.
Khi điều trị dài hạn, cần kiểm tra công thức máu thường xuyên.
Rối loạn hệ thần kinh
Thường gặp: Rối loạn thần kinh trung ương như nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, kích động, cáu kỉnh, mệt mỏi.
Rất hiếm gặp: Rối loạn cảm giác, rối loạn vị giác, rối loạn trí nhớ, mất phương hướng, co giật, run.
Rối loạn mắt
Rất hiếm gặp: Rối loạn thị giác (nhìn mờ và song thị).
Rối loạn tai và mê đạo
Rất hiếm gặp: Ù tai, giảm thính giác tạm thời
Rối loạn tiêu hóa
Rất thường gặp: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, mất máu nhẹ qua đường tiêu hóa, trong những trường hợp đặc biệt có thể gây thiếu máu.
Thường gặp: Khó tiêu, đầy hơi, đau bụng, đau quặn bụng, chán ăn và loét đường tiêu hóa (có thể chảy máu và thủng).
Ít gặp: Nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc tiêu chảy ra máu.
Hiếm gặp: Viêm dạ dày.
Rất hiếm gặp: Viêm miệng, viêm lưỡi, tổn thương thực quản, khó chịu vùng bụng dưới (ví dụ viêm đại tràng xuất huyết hoặc tăng độ trầm trọng của viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn), táo bón, viêm tụy.
Nếu bệnh nhân bị đau dữ dội ở vùng bụng trên hoặc đại tiện phân đen hoặc nôn ra máu, cần ngừng dùng thuốc và tham khảo ý kiến bác sĩ ngay lập tức.
Viên đặt thường có thể gây kích ứng tại chỗ, dịch nhầy có máu hoặc đau khi đại tiện.
Rối loạn thận-tiết niệu
Ít gặp: Phù nề, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng huyết áp động mạch hoặc suy thận.
Rất hiếm gặp: Tổn thương mô thận (viêm thận kẽ, hoại tử nhú thận), có thể kèm theo suy thận cấp, protein niệu và/hoặc đái máu; hội chứng thận hư; suy thận cấp.
Do đó, cần thường xuyên kiểm tra chức năng thận của bệnh nhân.
Rối loạn da và mô dưới da
Thường gặp: Phát ban.
Ít gặp: Rụng tóc.
Rất hiếm gặp: Ngoại ban, eczema, ban đỏ, phản ứng cảm quang, ban xuất huyết (bao gồm cả ban xuất huyết dị ứng) và các phản ứng trên da như hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell), viêm da tróc vảy, chứng đỏ da.
Nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng
Rất hiếm gặp: Tình trạng viêm liên quan đến nhiễm trùng trở nên trầm trọng hơn (như sự phát triển của viêm cân hoại tử) đã được mô tả có liên quan đến việc sử dụng NSAID toàn thân. Điều này có thể liên quan đến cơ chế tác dụng của NSAID.
Nếu các dấu hiệu nhiễm khuẩn xuất hiện hoặc xấu đi trong quá trình sử dụng thuốc, bệnh nhân nên tham khảo ngay ý kiến bác sĩ. Cần kiểm tra xem có chỉ định điều trị chống nhiễm khuẩn/kháng sinh hay không.
Rất hiếm gặp: Các triệu chứng của viêm màng não vô khuẩn như cứng cổ, nhức đầu, buồn nôn, nôn, sốt hoặc ý thức lơ mơ đã được ghi nhận khi sử dụng diclofenac. Bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn (SLE, bệnh mô liên kết hỗn hợp) dễ có nguy cơ mắc bệnh.
Rối loạn mạch
Rất hiếm gặp: Tăng huyết áp.
Rối loạn toàn thân và tình trạng tại chỗ dùng
Viên đặt thường có thể gây kích ứng tại chỗ dùng, dịch nhầy có máu hoặc đau khi đại tiện.
Rối loạn hệ miễn dịch
Thường gặp: Phản ứng quá mẫn như phát ban, ngứa
Ít gặp: Nổi mề đay. Trong trường hợp này, bệnh nhân cần được hướng dẫn thông báo ngay cho bác sĩ và ngừng sử dụng thuốc.
Hiếm gặp: Phản ứng phản vệ và phản ứng kiểu phản vệ (bao gồm cả hạ huyết áp và shock)
Rất hiếm gặp: Phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, biểu hiện như phù mặt, sưng lưỡi, sưng thanh quản kèm theo hẹp đường thở, khó thở, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, thậm chí sốc đe dọa đến tính mạng. Nếu có bất kỳ triệu chứng nào xảy ra, có thể xảy ra ngay cả khi sử dụng thuốc lần đầu tiên, bệnh nhân cần ngưng dùng thuốc và được chăm sóc y tế ngay lập tức.
Rất hiếm gặp: Viêm mạch dị ứng và viêm phổi.
Rối loạn gan-mật
Thường gặp: Tăng transaminase huyết thanh.
Ít gặp: Tổn thương gan, đặc biệt khi điều trị dài hạn, viêm gan cấp có hoặc không đi kèm với vàng da (rất hiếm khi bùng phát, thậm chí không có triệu chứng báo trước).
Rất hiếm gặp: Hoại tử tế bào gan, suy gan.
Do đó, các chỉ số về chức năng gan nên được kiểm tra thường xuyên trong quá trình điều trị dài hạn.
Rối loạn tâm thần
Rất hiếm gặp: Rối loạn tâm thần, trầm cảm, lo lắng, ác mộng, mất ngủ.
Rối loạn hô hấp, ngực và trung thất
Hiếm gặp: Hen (bao gồm khó thở).
Rất hiếm gặp: Viêm phổi.

Triệu chứng
Không có bệnh cảnh lâm sàng điển hình do quá liều diclofenac. Quá liều có thể gây ra các triệu chứng như nôn, xuất huyết tiêu hóa, ỉa chảy, hoa mắt, ù tai hoặc co giật. Nếu ngộ độc nặng có thể bị suy thận cấp và tổn thương gan.
Biện pháp điều trị
Xử trí ngộ độc cấp NSAID, bao gồm cả diclofenac, chủ yếu bằng các biện pháp hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Cần thực hiện các biện pháp hỗ trợ và điều trị triệu chứng đối với các biến chứng như tụt huyết áp, suy thận, co giật, rối loạn tiêu hóa và suy hô hấp.
Các biện pháp đặc biệt như gây tăng bài niệu, thẩm tách máu hoặc truyền máu có thể không giúp loại bỏ được thuốc NSAID, kể cả diclofenac do thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương và chuyển hóa nhanh.

Bảo quản ở nhiệt độ dưới 30^oC, tránh ánh sáng và tránh ẩm.
Hạn dùng: 36 tháng kể từ ngày sản xuất.

Thuốc kháng viêm không steroid

M01AB05 - diclofenac ; Belongs to the class of acetic acid derivatives and related substances of non-steroidal antiinflammatory and antirheumatic products.