การประเมินโรค
หากพบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงอย่างต่อเนื่อง ควรประเมินเพิ่มเติมเพื่อค้นหาสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ ความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) หรือโรคร่วมที่อาจส่งผลต่อพยากรณ์โรค
ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ ผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม มีความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายจากภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension-mediated organ damage; HMOD) โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม (familial hypercholesterolemia) หรือโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระดับปานกลางถึงรุนแรง
สาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิที่สามารถระบุได้ ได้แก่
ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการประเมินไม่เพียงแต่ตามระยะของภาวะความดันโลหิตสูงเท่านั้น แต่ควรประเมินความเสี่ยงโดยรวมต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย โดยพิจารณาจากการมีปัจจัยเสี่ยงหลายด้านร่วมกัน ความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย และโรคร่วม การตัดสินใจเกี่ยวกับการจัดการและการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง รวมถึงการติดตามผลในระยะต่อไป ควรพิจารณาจากระดับความดันโลหิตประกอบกับปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ และความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย
ในผู้ป่วยอายุ >50 ปี ค่า SBP มีความแม่นยำในการประเมินพยากรณ์โรคมากกว่า DBP ขณะที่ผู้ป่วยอายุน้อยที่ไม่มีโรคร่วม ค่า DBP เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีความสำคัญมากกว่า นอกจากนี้ ความดันชีพจร (pulse pressure) ยังเป็นตัวทำนายการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่ดี โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
แนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงของ AHA/ACC ปี 2025 แนะนำให้ใช้สมการ Predicting Risk CVD EVENTs (PREVENT™) เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมในช่วง 10 ปี ซึ่งครอบคลุมกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง และภาวะหัวใจล้มเหลว ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงแต่ยังไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดทางคลินิก เพื่อใช้ประกอบการกำหนดระดับความดันโลหิตที่ควรเริ่มการรักษา
สมการ PREVENT™ พัฒนาขึ้นเพื่อประเมินความเสี่ยงสัมบูรณ์ต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม สามารถประเมินความเสี่ยงในช่วง 10 และ 30 ปี โดยรวมค่า eGFR เป็นปัจจัยทำนาย ปรับการประเมินให้คำนึงถึงความเสี่ยงจากการเสียชีวิตที่ไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ใหญ่อายุ 30–79 ปี และรวมดัชนีความขาดแคลนทางสังคม (social deprivation index; SDI) ไว้ในกรอบการประเมินสุขภาพด้านหัวใจและหลอดเลือด ไต และเมตาบอลิซึม
นอกจากนี้ อาจใช้สมการ ACC/AHA pooled cohort equations (PCE) หรือระบบ Systemic Coronary Risk Evaluation (SCORE) เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerotic cardiovascular disease; ASCVD) ในช่วง 10 ปี โดย ASCVD หมายถึง การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นครั้งแรก โรคหลอดเลือดสมองชนิดเสียชีวิตหรือไม่เสียชีวิต และกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เสียชีวิต
สำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงหรือสูงมากจากการมีโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคเบาหวานที่เป็นมานานหรือมีภาวะแทรกซ้อน ความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายจากภาวะความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง (severe HMOD) ภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม (familial hypercholesterolemia) หรือมีปัจจัยเสี่ยงเดี่ยวที่สูงมาก แนะนำให้ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยระบบ SCORE2 และ SCORE2-OP
ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดจาก SCORE2 หรือ SCORE2-OP ≥10% ถือว่ามีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ทั้งนี้ อาจพิจารณาใช้ SCORE2-Diabetes เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุ <60 ปี
ปัจจัยที่ช่วยปรับระดับความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดให้สูงขึ้น ในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในช่วง 10 ปีที่ 5–<10% ได้แก่:
ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ ผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม มีความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายจากภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension-mediated organ damage; HMOD) โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม (familial hypercholesterolemia) หรือโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระดับปานกลางถึงรุนแรง
สาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิที่สามารถระบุได้ ได้แก่
- อะโครเมกาลี (acromegaly)
- โรคไตเรื้อรัง (CKD)
- การรักษาด้วยสเตียรอยด์เป็นเวลานาน และกลุ่มอาการคุชชิง (Cushing syndrome)
- ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบแต่กำเนิด (coarctation of the aorta)
- ภาวะต่อมหมวกไตโตแต่กำเนิด (congenital adrenal hyperplasia)
- โรคอ้วน
- ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea)
- Pheochromocytoma/paraganglioma
- ภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิ (primary aldosteronism)
- กลุ่มอาการที่มีระดับ mineralocorticoid สูงผิดปกติที่ไม่ใช่ primary aldosteronism
- โรคหลอดเลือดไต (renovascular disease)
- โรคหลอดเลือดแดงอักเสบทาคายาสุ (Takayasu arteritis)
- โรคของต่อมไทรอยด์และต่อมพาราไทรอยด์
- ภาวะความดันโลหิตสูงจากแอลกอฮอล์หรือยา ได้แก่ ยาที่แพทย์สั่ง ยาที่หาซื้อได้เอง ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารจากสมุนไพร การใช้สารเสพติด และอื่น ๆ
- อายุเพิ่มขึ้น
- เพศชาย
- การสูบบุหรี่
- การรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม หรือออกกำลังกายไม่พอ
- ข้อจำกัดด้านการศึกษาหรือปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม
- โรคเบาหวาน
- ภาวะน้ำหนักเกินหรือโรคอ้วน
- ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
- ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
- กลุ่มอาการเมตาบอลิก (metabolic syndrome)
- ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น
- โรคไตเรื้อรัง
- ความเครียดจากปัจจัยทางจิตใจและสังคม
- มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนวัยอันควร (<55 ปีในญาติสายตรงเพศชาย หรือ <65 ปีในญาติสายตรงเพศหญิง)
- ภาวะอ้วนลงพุง (เส้นรอบเอว ≥90 ซม. ในผู้ชาย หรือ ≥80 ซม. ในผู้หญิง)
- ภาวะหมดประจำเดือนก่อนวัย
- หัวใจ: ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต อาการเจ็บหน้าอกหรือมีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตาย เคยได้รับการเปิดหลอดเลือดหัวใจ หรือภาวะหัวใจล้มเหลว
- สมอง: โรคหลอดเลือดสมอง หรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischemic attack; TIA) ภาวะสมองเสื่อม
- ไต: โรคไตเรื้อรัง
- หลอดเลือด: โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย
- ตา: ภาวะจอตาผิดปกติ (retinopathy)
ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการประเมินไม่เพียงแต่ตามระยะของภาวะความดันโลหิตสูงเท่านั้น แต่ควรประเมินความเสี่ยงโดยรวมต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย โดยพิจารณาจากการมีปัจจัยเสี่ยงหลายด้านร่วมกัน ความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย และโรคร่วม การตัดสินใจเกี่ยวกับการจัดการและการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง รวมถึงการติดตามผลในระยะต่อไป ควรพิจารณาจากระดับความดันโลหิตประกอบกับปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ และความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย
ในผู้ป่วยอายุ >50 ปี ค่า SBP มีความแม่นยำในการประเมินพยากรณ์โรคมากกว่า DBP ขณะที่ผู้ป่วยอายุน้อยที่ไม่มีโรคร่วม ค่า DBP เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีความสำคัญมากกว่า นอกจากนี้ ความดันชีพจร (pulse pressure) ยังเป็นตัวทำนายการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่ดี โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
แนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงของ AHA/ACC ปี 2025 แนะนำให้ใช้สมการ Predicting Risk CVD EVENTs (PREVENT™) เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมในช่วง 10 ปี ซึ่งครอบคลุมกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง และภาวะหัวใจล้มเหลว ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงแต่ยังไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดทางคลินิก เพื่อใช้ประกอบการกำหนดระดับความดันโลหิตที่ควรเริ่มการรักษา
สมการ PREVENT™ พัฒนาขึ้นเพื่อประเมินความเสี่ยงสัมบูรณ์ต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม สามารถประเมินความเสี่ยงในช่วง 10 และ 30 ปี โดยรวมค่า eGFR เป็นปัจจัยทำนาย ปรับการประเมินให้คำนึงถึงความเสี่ยงจากการเสียชีวิตที่ไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ใหญ่อายุ 30–79 ปี และรวมดัชนีความขาดแคลนทางสังคม (social deprivation index; SDI) ไว้ในกรอบการประเมินสุขภาพด้านหัวใจและหลอดเลือด ไต และเมตาบอลิซึม
นอกจากนี้ อาจใช้สมการ ACC/AHA pooled cohort equations (PCE) หรือระบบ Systemic Coronary Risk Evaluation (SCORE) เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerotic cardiovascular disease; ASCVD) ในช่วง 10 ปี โดย ASCVD หมายถึง การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นครั้งแรก โรคหลอดเลือดสมองชนิดเสียชีวิตหรือไม่เสียชีวิต และกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เสียชีวิต
สำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงหรือสูงมากจากการมีโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคเบาหวานที่เป็นมานานหรือมีภาวะแทรกซ้อน ความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายจากภาวะความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง (severe HMOD) ภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม (familial hypercholesterolemia) หรือมีปัจจัยเสี่ยงเดี่ยวที่สูงมาก แนะนำให้ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยระบบ SCORE2 และ SCORE2-OP
ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดจาก SCORE2 หรือ SCORE2-OP ≥10% ถือว่ามีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ทั้งนี้ อาจพิจารณาใช้ SCORE2-Diabetes เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุ <60 ปี
ปัจจัยที่ช่วยปรับระดับความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดให้สูงขึ้น ในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในช่วง 10 ปีที่ 5–<10% ได้แก่:
- ปัจจัยปรับระดับความเสี่ยงเฉพาะเพศ: เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษ การคลอดก่อนกำหนด การคลอดทารกเสียชีวิตในครรภ์ ≥1 ครั้ง การแท้งบุตรซ้ำ
- ปัจจัยปรับระดับความเสี่ยงที่ใช้ร่วมกัน: กลุ่มชาติพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น ชาวเอเชียใต้) ประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง (ASCVD) ก่อนวัยอันควร ข้อจำกัดทางเศรษฐกิจและสังคม โรคภูมิคุ้มกันตนเองที่มีการอักเสบ การติดเชื้อ HIV โรคทางจิตเวชรุนแรง
- การประเมินปริมาณแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery calcium; CAC score)
- การตรวจสารบ่งชี้ทางชีวภาพของหัวใจ: cardiac troponin ความไวสูง หรือ N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)
- การตรวจอัลตราซาวด์หลอดเลือดแดงคาโรติดหรือหลอดเลือดแดงต้นขาเพื่อค้นหาคราบไขมันในหลอดเลือด
- การตรวจความเร็วคลื่นชีพจรเพื่อประเมินความแข็งของหลอดเลือดแดง
| ระดับความดันโลหิตและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด | |||||
| ความเสี่ยงตามระดับความดันโลหิต | |||||
| ระยะที่ 1 | ระยะที่ 2 | ระยะที่ 3 | |||
| BP (mmHg) |
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มเติม | มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม 1-2 ข้อ | มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม ≥3 ข้อ | มี HMOD, CKD ระยะ 3 หรือเบาหวานที่ยังไม่มี HMOD | มี CVD ที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว, CKD ระยะ ≥4 หรือเบาหวานร่วมกับ HMOD |
| SBP 130-139 หรือ DBP 85-89 | ความเสี่ยงต่ำ | ความเสี่ยงต่ำ | ความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง | ความเสี่ยงปานกลางถึงสูง | ความเสี่ยงสูงมาก |
| SBP 140-159 หรือ DBP 90-99 | ความเสี่ยงต่ำ | ความเสี่ยงปานกลาง | ความเสี่ยงปานกลางถึงสูง | ความเสี่ยงสูง | ความเสี่ยงสูงมาก |
| SBP 160-179 หรือ DBP 100-109 | ความเสี่ยงปานกลาง | ความเสี่ยงสูง | ความเสี่ยงสูง | ความเสี่ยงสูง | ความเสี่ยงสูงมาก |
| SBP ≥ 180 หรือ DBP ≥ 110 | ความเสี่ยงสูง | ความเสี่ยงสูง | ความเสี่ยงสูง | ความเสี่ยงสูงมาก | ความเสี่ยงสูงมาก |
| เอกสารอ้างอิง: แนวทางของสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งยุโรป (European Society of Hypertension; ESH) ปี 2023 สำหรับการจัดการภาวะความดันโลหิตสูง | |||||
หลักการรักษา
เป้าหมายของการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง คือ การเลือกยาที่มีหลักฐานสนับสนุนว่ามีประสิทธิผล เพื่อช่วยลดความเสี่ยงระยะยาวต่อการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ และช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น นอกจากนี้ ควรกำหนดระดับความดันโลหิตที่ควรเริ่มการรักษาและระดับความดันโลหิตเป้าหมายที่ควรควบคุมให้ได้และรักษาไว้ โดยพิจารณาจากอายุ ระดับความเสี่ยง รวมถึงการมีหรือไม่มีโรคร่วม เช่น โรคเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง ควรควบคุมความดันโลหิตให้ถึงเป้าหมายโดยเร็ว และรักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้การรักษาเกิดประโยชน์สูงสุดและมีความปลอดภัย รวมถึงควรประเมินปัจจัยที่อาจส่งผลต่อความร่วมมือในการรักษา เช่น ปัจจัยทางสังคมที่ส่งผลต่อสุขภาพ ความรอบรู้ด้านสุขภาพต่ำ ความเครียด ความวิตกกังวล และภาวะซึมเศร้า
นอกจากนี้ ควรป้องกันภาวะแทรกซ้อนด้วยการค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สามารถปรับเปลี่ยนหรือแก้ไขได้ เช่น โรคเบาหวานหรือภาวะทนต่อกลูโคสบกพร่อง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โรคอ้วน และการสูบบุหรี่ รวมถึงควรดูแลรักษาโรคร่วม เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีอยู่เดิม หรือโรคไต ตามคำแนะนำของแนวทางเวชปฏิบัติที่เป็นปัจจุบัน อีกเป้าหมายสำคัญคือการป้องกันการดำเนินโรคหรือการกลับเป็นซ้ำของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม
เป้าหมายในการควบคุมความดันโลหิต¹
เป้าหมายของการรักษาความดันโลหิตสำหรับผู้ใหญ่ทุกราย คือ <130/80 mmHg หากผู้ป่วยสามารถทนต่อการรักษาได้ดี แนะนำให้ควบคุม SBP ให้อยู่ที่ 120–129 mmHg เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หากไม่สามารถควบคุม SBP ให้อยู่ที่ 120–129 mmHg ได้และผู้ป่วยทนต่อการรักษาได้ไม่ดี ควรกำหนดระดับ SBP เป้าหมายให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยควบคุมให้ต่ำที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยสามารถทนได้อย่างเหมาะสม (preferably <140 mmHg)
อาจพิจารณาควบคุม DBP ให้อยู่ที่ 70–79 mmHg เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ในกรณีที่ SBP อยู่ในระดับเป้าหมายหรือต่ำกว่าเป้าหมาย แต่ DBP ≥80 mmHg
อาจพิจารณากำหนดเป้าหมายความดันโลหิตที่ผ่อนปรนมากขึ้น (<140/90 mmHg) ในผู้ป่วยต่อไปนี้:
ควรเริ่มการรักษาในผู้ใหญ่ทุกรายที่มีค่าเฉลี่ย BP ≥140/90 mmHg หรือในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว (โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมอง) หากค่าเฉลี่ย SBP ≥130 mmHg หรือ DBP ≥80 mmHg การตัดสินใจเริ่มการรักษาขึ้นอยู่กับระดับ BP ก่อนเริ่มการรักษา และการมีความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายหรือโรคร่วม เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว ความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายจากภาวะความดันโลหิตสูง (HMOD) โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม หรือ CKD ระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยแนะนำให้พิจารณาความเสี่ยงร่วมด้วยในการตัดสินใจรักษาผู้ที่มี BP สูง ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงแต่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดทางคลินิก แต่มีโรคเบาหวาน CKD หรือมีความเสี่ยงต่อ CVD ในช่วง 10 ปี ≥7.5% จากการประเมินด้วย PREVENT™ ควรเริ่มยาเมื่อค่าเฉลี่ย SBP ≥130 mmHg หรือ DBP ≥80 mmHg เพื่อลดการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดทางคลินิก และมีความเสี่ยงต่อ CVD ในช่วง 10 ปี <7.5% จากการประเมินด้วย PREVENT™ ควรเริ่มยาเมื่อค่าเฉลี่ย SBP ≥130 mmHg หรือ DBP ≥80 mmHg ยังคงสูงหลังจากปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นเวลา 3–6 เดือน หรือเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงต่อ CVD เพิ่มขึ้น เพื่อป้องกันความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายและการเพิ่มขึ้นของ BP ในระยะต่อไป สามารถประเมินระดับความเสี่ยงต่อ CVD ในช่วงเริ่มต้นหรือหลังเริ่มการรักษาได้ แต่ควรทำเมื่อสามารถดำเนินการได้โดยไม่ทำให้การรักษาล่าช้า
ควรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา และควรเริ่มยาร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยที่มี SBP สูงกว่าค่าเป้าหมาย >20 mmHg หรือ DBP สูงกว่าค่าเป้าหมาย >10 mmHg ผู้ที่ตรวจคัดกรองพบความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย และผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง อายุ 65–80 ปี และมี SBP 140–159 mmHg หากสามารถทนต่อการรักษาได้ดี ในผู้ป่วยที่มี BP ≥140/90 mmHg ควรเริ่มการรักษาด้วยยาโดยไม่คำนึงถึงระดับความเสี่ยงต่อ CVD และให้ควบคู่กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
หากผู้ป่วยมี BP อยู่ในระดับสูงกว่าปกติเล็กน้อย (high-normal BP) อาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมากและมีโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดหัวใจ การรักษาผู้ป่วยที่มี BP สูงหรือภาวะความดันโลหิตสูงที่มีอายุ <85 ปี และไม่มีภาวะเปราะบางระดับปานกลางขึ้นไป สามารถใช้แนวทางเดียวกับผู้ป่วยอายุน้อยกว่าได้ หากสามารถทนต่อการรักษาได้ดี ควรใช้ความระมัดระวังในการพิจารณาการรักษาในผู้ป่วยที่มี BP สูงและมีอายุ ≥85 ปี มีภาวะเปราะบางระดับปานกลางถึงรุนแรง หรือมีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืนที่มีอาการ ควรเริ่มการรักษาด้วยยาโดยเร็วในผู้ป่วยทุกรายที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพื่อให้สามารถควบคุม BP ได้เร็วขึ้น
¹คำแนะนำอาจแตกต่างกันในแต่ละประเทศ โปรดอ้างอิงแนวทางที่มีอยู่จากหน่วยงานสาธารณสุขในประเทศของท่าน
แนวทางการรักษา
ควรประเมิน BP และปรับแผนการรักษาอย่างต่อเนื่องจนกว่าจะควบคุม BP ได้ตามเป้าหมาย โดยสามารถเลือกแนวทางการรักษาเริ่มต้นที่แตกต่างกันได้ตามลักษณะเฉพาะของผู้ป่วย รวมถึงดุลยพินิจและความต้องการของแพทย์และผู้ป่วย
แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จำเป็นต้องใช้ยามากกว่า 1 ชนิดเพื่อควบคุม BP แต่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำและมี BP เริ่มต้นใกล้เคียงกับค่าเป้าหมาย ผู้ที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ มีภาวะเปราะบาง หรือผู้สูงอายุที่ควรลด BP อย่างค่อยเป็นค่อยไป ผู้ที่มีประวัติไม่สามารถทนต่อยาหลายชนิด รวมถึงผู้ที่มีประวัติหรือมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะความดันโลหิตต่ำหรือผลข้างเคียงจากยา อาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตเพียง 1 ชนิด (monotherapy) โดยสามารถปรับเพิ่มขนาดยาและทยอยเพิ่มยาชนิดอื่นตามลำดับเพื่อให้ได้ BP ตามเป้าหมาย
แนะนำให้เริ่มยาลดความดันโลหิต 2 ชนิดจากคนละกลุ่มยา โดยอาจให้แยกเป็นคนละเม็ดหรือใช้ยาในขนาดคงที่ร่วมกันในเม็ดเดียว (fixed-dose หรือ single-pill combination) ในผู้ป่วยที่มี BP ≥140/90 mmHg หรือมีค่าเฉลี่ย BP สูงกว่าค่าเป้าหมาย >20/10 mmHg พบว่าในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั่วไป การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันในขนาดต่ำมีประสิทธิผลในการควบคุม BP มากกว่าการใช้ยาเพียงชนิดเดียวในขนาดสูงสุด หากไม่สามารถควบคุม BP ให้ถึงเป้าหมายด้วยยา 2 ชนิด อาจเพิ่มการรักษาเป็นยาร่วมกัน 3 ชนิด โดยควรใช้ในรูปแบบยารวมเม็ดเดียวหากเป็นไปได้
ควรเริ่มยาด้วยขนาดอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของขนาดสูงสุด เพื่อให้สามารถปรับขนาดยาเพิ่มเติมได้เพียง 1 ครั้ง โดยทั่วไปควรสามารถปรับแผนการรักษาให้มีประสิทธิผลและควบคุม BP ได้ภายใน 6–8 สัปดาห์ ไม่ว่าจะใช้ยา 1, 2 หรือ 3 ชนิด ทั้งนี้ อาจพิจารณาลดระดับการรักษาลง หากผู้ป่วยสามารถควบคุม BP ได้อย่างต่อเนื่องหลังได้รับการรักษาเป็นเวลา 1–2 ปี และไม่มีอาการที่เกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูงหรือความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย
ก่อนเริ่มหรือเพิ่มความเข้มข้นของการรักษาเพื่อลด BP ควรตรวจหาภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน (orthostatic hypotension) โดยพิจารณาจาก SBP ลดลง ≥20 mmHg และ/หรือ DBP ลดลง ≥10 mmHg ที่ 1 และ/หรือ 3 นาทีหลังลุกขึ้นยืน ภายหลังอยู่ในท่านอนหรือท่านั่งเป็นเวลา 5 นาที หากผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน แนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น และไม่ควรลดความเข้มข้นของการรักษา ทั้งนี้ แนะนำให้รักษาต่อเนื่องตลอดชีวิต แม้ผู้ป่วยจะมีอายุมากกว่า 85 ปี หากสามารถทนต่อการรักษาได้ดี
อาจพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านความดันโลหิตสูง หากไม่สามารถควบคุม BP ให้ได้ตามเป้าหมายแม้ใช้แนวทางข้างต้นแล้ว หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะซับซ้อนและจำเป็นต้องได้รับคำปรึกษาเพิ่มเติม
การเลือกยาลดความดันโลหิต
การเลือกยาลดความดันโลหิตขึ้นอยู่กับอายุ เชื้อชาติหรือชาติพันธุ์ ประวัติการใช้ยาลดความดันโลหิตที่ผ่านมา (เนื่องจากควรติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา เพื่อป้องกันการที่ผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการใช้ยา) โรคหรือภาวะทางการแพทย์อื่นที่มีร่วมด้วย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต และการตั้งครรภ์ ความเป็นไปได้ที่จะเกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยาที่ใช้รักษาโรคอื่น ความต้องการของผู้ป่วย ค่าใช้จ่ายหรือความสามารถในการเข้าถึงยา (แม้ว่าปัจจัยด้านค่าใช้จ่ายไม่ควรมีน้ำหนักมากกว่าประสิทธิผลและความสามารถในการทนต่อยา) รวมถึงความพร้อมของยา
ควรเลือกใช้ยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors และ angiotensin receptor blockers (ARBs) เป็นส่วนหนึ่งของยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วย CKD เพื่อช่วยให้ผลลัพธ์ด้านไตดีขึ้น นอกจากนี้ การใช้ ACE inhibitor (หรือ ARB) ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide-like อาจเป็นประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะบวม โรคกระดูกพรุน หรือนิ่วแคลเซียมในไตร่วมกับภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูง อาจใช้ ACE inhibitor หรือ ARB ร่วมกับยาต้านแคลเซียมกลุ่ม dihydropyridine ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน และควรเลือกใช้ยาต้านแคลเซียมกลุ่ม dihydropyridine ในผู้ป่วยที่มีโอกาสตั้งครรภ์
ในผู้ป่วยอายุ ≥85 ปี และ/หรือมีภาวะเปราะบางระดับปานกลางถึงรุนแรง (ไม่จำกัดอายุ) อาจพิจารณาใช้ยาต้านแคลเซียมกลุ่ม dihydropyridine ที่ออกฤทธิ์นาน หรือยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบ renin-angiotensin โดยอาจเพิ่มยาขับปัสสาวะขนาดต่ำหากจำเป็นและผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ แต่ควรหลีกเลี่ยง beta-blocker หากไม่มีข้อบ่งใช้เฉพาะ และ alpha-blocker ควรเลือกใช้ยาต้านแคลเซียมหรือยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide-like เป็นส่วนหนึ่งของยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยผิวดำ
ควรเลือกใช้ยาหรือรูปแบบยาที่ออกฤทธิ์นานและควบคุม BP ได้ตลอด 24 ชั่วโมง โดยสามารถรับประทานวันละครั้งได้ เนื่องจากช่วยเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาและลดความแปรปรวนของ BP นอกจากนี้ ยาที่รับประทานวันละครั้งสามารถรับประทานในช่วงเวลาใดของวันก็ได้ ทั้งช่วงเช้าหรือช่วงเย็น หากจำเป็นต้องใช้ยามากกว่า 1 ชนิด การใช้ยาสูตรผสม (ยาที่เหมาะสมตั้งแต่ ≥2 ชนิดรวมอยู่ในเม็ดเดียว) สามารถช่วยให้แผนการรักษาง่ายขึ้น ลด BP ได้เร็วและมากขึ้น เพิ่มโอกาสในการควบคุม BP ให้ถึงเป้าหมาย และลดอาการไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับขนาดยา เนื่องจากสามารถใช้ยาในขนาดต่ำกว่าการให้ยาแต่ละชนิดแยกกัน ปัจจุบันมีแนวทางการรักษาใหม่เพื่อช่วยควบคุม BP โดยใช้ quadpill ซึ่งเป็นยาสูตรผสมที่ประกอบด้วยยาลดความดันโลหิต 4 ชนิด โดยแต่ละชนิดใช้ในขนาด 1/4 ของขนาดมาตรฐาน
Hypertension_Management
การติดเชื้อโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และภาวะความดันโลหิตสูง
หลักฐานจากการศึกษาพบว่า ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงต่อการเกิด COVID-19 รุนแรงเพิ่มขึ้น ดังนั้น ควรแนะนำให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงติดตามและวัด BP ที่บ้านอย่างต่อเนื่อง และหากจำเป็น อาจใช้บริการสุขภาพทางไกล (telehealth) เช่น การปรึกษาแพทย์ทางโทรศัพท์หรือวิดีโอ เพื่อเข้าถึงบริการทางการแพทย์ในช่วงการระบาดของ COVID-19การรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตควรเป็นไปตามคำแนะนำของแนวทางเวชปฏิบัติที่เป็นปัจจุบัน การใช้ ACE inhibitors หรือ ARBs ทั้งในอดีตหรือปัจจุบันไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ COVID-19 หรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก COVID-19 ที่รุนแรง จึงควรใช้ยาต่อเนื่องตามที่แพทย์สั่ง อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาหยุดยาชั่วคราวในผู้ป่วยที่เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำหรือไตบาดเจ็บเฉียบพลันจากการติดเชื้อ COVID-19 รุนแรง ผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงและเกิดภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงอย่างต่อเนื่องจนจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ invasive ควรได้รับยาลดความดันโลหิตทางหลอดเลือดควรเฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจร่วมด้วย และควรติดตามภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ COVID-19 รุนแรง
นอกจากนี้ ควรป้องกันภาวะแทรกซ้อนด้วยการค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สามารถปรับเปลี่ยนหรือแก้ไขได้ เช่น โรคเบาหวานหรือภาวะทนต่อกลูโคสบกพร่อง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โรคอ้วน และการสูบบุหรี่ รวมถึงควรดูแลรักษาโรคร่วม เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีอยู่เดิม หรือโรคไต ตามคำแนะนำของแนวทางเวชปฏิบัติที่เป็นปัจจุบัน อีกเป้าหมายสำคัญคือการป้องกันการดำเนินโรคหรือการกลับเป็นซ้ำของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม
เป้าหมายในการควบคุมความดันโลหิต¹
เป้าหมายของการรักษาความดันโลหิตสำหรับผู้ใหญ่ทุกราย คือ <130/80 mmHg หากผู้ป่วยสามารถทนต่อการรักษาได้ดี แนะนำให้ควบคุม SBP ให้อยู่ที่ 120–129 mmHg เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หากไม่สามารถควบคุม SBP ให้อยู่ที่ 120–129 mmHg ได้และผู้ป่วยทนต่อการรักษาได้ไม่ดี ควรกำหนดระดับ SBP เป้าหมายให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยควบคุมให้ต่ำที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยสามารถทนได้อย่างเหมาะสม (preferably <140 mmHg)
อาจพิจารณาควบคุม DBP ให้อยู่ที่ 70–79 mmHg เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ในกรณีที่ SBP อยู่ในระดับเป้าหมายหรือต่ำกว่าเป้าหมาย แต่ DBP ≥80 mmHg
อาจพิจารณากำหนดเป้าหมายความดันโลหิตที่ผ่อนปรนมากขึ้น (<140/90 mmHg) ในผู้ป่วยต่อไปนี้:
- อายุ ≥85 ปี
- มีภาวะเปราะบางระดับปานกลางถึงรุนแรง (moderately to severely frail) ไม่ว่าจะอายุเท่าใด
- มีอายุขัยคาดการณ์จำกัด (เช่น <3 ปี)
- มีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน (orthostatic hypotension)
ควรเริ่มการรักษาในผู้ใหญ่ทุกรายที่มีค่าเฉลี่ย BP ≥140/90 mmHg หรือในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว (โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมอง) หากค่าเฉลี่ย SBP ≥130 mmHg หรือ DBP ≥80 mmHg การตัดสินใจเริ่มการรักษาขึ้นอยู่กับระดับ BP ก่อนเริ่มการรักษา และการมีความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายหรือโรคร่วม เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว ความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายจากภาวะความดันโลหิตสูง (HMOD) โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม หรือ CKD ระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยแนะนำให้พิจารณาความเสี่ยงร่วมด้วยในการตัดสินใจรักษาผู้ที่มี BP สูง ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงแต่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดทางคลินิก แต่มีโรคเบาหวาน CKD หรือมีความเสี่ยงต่อ CVD ในช่วง 10 ปี ≥7.5% จากการประเมินด้วย PREVENT™ ควรเริ่มยาเมื่อค่าเฉลี่ย SBP ≥130 mmHg หรือ DBP ≥80 mmHg เพื่อลดการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดทางคลินิก และมีความเสี่ยงต่อ CVD ในช่วง 10 ปี <7.5% จากการประเมินด้วย PREVENT™ ควรเริ่มยาเมื่อค่าเฉลี่ย SBP ≥130 mmHg หรือ DBP ≥80 mmHg ยังคงสูงหลังจากปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นเวลา 3–6 เดือน หรือเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงต่อ CVD เพิ่มขึ้น เพื่อป้องกันความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายและการเพิ่มขึ้นของ BP ในระยะต่อไป สามารถประเมินระดับความเสี่ยงต่อ CVD ในช่วงเริ่มต้นหรือหลังเริ่มการรักษาได้ แต่ควรทำเมื่อสามารถดำเนินการได้โดยไม่ทำให้การรักษาล่าช้า
ควรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา และควรเริ่มยาร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยที่มี SBP สูงกว่าค่าเป้าหมาย >20 mmHg หรือ DBP สูงกว่าค่าเป้าหมาย >10 mmHg ผู้ที่ตรวจคัดกรองพบความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย และผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง อายุ 65–80 ปี และมี SBP 140–159 mmHg หากสามารถทนต่อการรักษาได้ดี ในผู้ป่วยที่มี BP ≥140/90 mmHg ควรเริ่มการรักษาด้วยยาโดยไม่คำนึงถึงระดับความเสี่ยงต่อ CVD และให้ควบคู่กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
หากผู้ป่วยมี BP อยู่ในระดับสูงกว่าปกติเล็กน้อย (high-normal BP) อาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมากและมีโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดหัวใจ การรักษาผู้ป่วยที่มี BP สูงหรือภาวะความดันโลหิตสูงที่มีอายุ <85 ปี และไม่มีภาวะเปราะบางระดับปานกลางขึ้นไป สามารถใช้แนวทางเดียวกับผู้ป่วยอายุน้อยกว่าได้ หากสามารถทนต่อการรักษาได้ดี ควรใช้ความระมัดระวังในการพิจารณาการรักษาในผู้ป่วยที่มี BP สูงและมีอายุ ≥85 ปี มีภาวะเปราะบางระดับปานกลางถึงรุนแรง หรือมีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืนที่มีอาการ ควรเริ่มการรักษาด้วยยาโดยเร็วในผู้ป่วยทุกรายที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพื่อให้สามารถควบคุม BP ได้เร็วขึ้น
¹คำแนะนำอาจแตกต่างกันในแต่ละประเทศ โปรดอ้างอิงแนวทางที่มีอยู่จากหน่วยงานสาธารณสุขในประเทศของท่าน
แนวทางการรักษา
ควรประเมิน BP และปรับแผนการรักษาอย่างต่อเนื่องจนกว่าจะควบคุม BP ได้ตามเป้าหมาย โดยสามารถเลือกแนวทางการรักษาเริ่มต้นที่แตกต่างกันได้ตามลักษณะเฉพาะของผู้ป่วย รวมถึงดุลยพินิจและความต้องการของแพทย์และผู้ป่วย
แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จำเป็นต้องใช้ยามากกว่า 1 ชนิดเพื่อควบคุม BP แต่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำและมี BP เริ่มต้นใกล้เคียงกับค่าเป้าหมาย ผู้ที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ มีภาวะเปราะบาง หรือผู้สูงอายุที่ควรลด BP อย่างค่อยเป็นค่อยไป ผู้ที่มีประวัติไม่สามารถทนต่อยาหลายชนิด รวมถึงผู้ที่มีประวัติหรือมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะความดันโลหิตต่ำหรือผลข้างเคียงจากยา อาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตเพียง 1 ชนิด (monotherapy) โดยสามารถปรับเพิ่มขนาดยาและทยอยเพิ่มยาชนิดอื่นตามลำดับเพื่อให้ได้ BP ตามเป้าหมาย
แนะนำให้เริ่มยาลดความดันโลหิต 2 ชนิดจากคนละกลุ่มยา โดยอาจให้แยกเป็นคนละเม็ดหรือใช้ยาในขนาดคงที่ร่วมกันในเม็ดเดียว (fixed-dose หรือ single-pill combination) ในผู้ป่วยที่มี BP ≥140/90 mmHg หรือมีค่าเฉลี่ย BP สูงกว่าค่าเป้าหมาย >20/10 mmHg พบว่าในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั่วไป การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันในขนาดต่ำมีประสิทธิผลในการควบคุม BP มากกว่าการใช้ยาเพียงชนิดเดียวในขนาดสูงสุด หากไม่สามารถควบคุม BP ให้ถึงเป้าหมายด้วยยา 2 ชนิด อาจเพิ่มการรักษาเป็นยาร่วมกัน 3 ชนิด โดยควรใช้ในรูปแบบยารวมเม็ดเดียวหากเป็นไปได้
ควรเริ่มยาด้วยขนาดอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของขนาดสูงสุด เพื่อให้สามารถปรับขนาดยาเพิ่มเติมได้เพียง 1 ครั้ง โดยทั่วไปควรสามารถปรับแผนการรักษาให้มีประสิทธิผลและควบคุม BP ได้ภายใน 6–8 สัปดาห์ ไม่ว่าจะใช้ยา 1, 2 หรือ 3 ชนิด ทั้งนี้ อาจพิจารณาลดระดับการรักษาลง หากผู้ป่วยสามารถควบคุม BP ได้อย่างต่อเนื่องหลังได้รับการรักษาเป็นเวลา 1–2 ปี และไม่มีอาการที่เกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูงหรือความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย
ก่อนเริ่มหรือเพิ่มความเข้มข้นของการรักษาเพื่อลด BP ควรตรวจหาภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน (orthostatic hypotension) โดยพิจารณาจาก SBP ลดลง ≥20 mmHg และ/หรือ DBP ลดลง ≥10 mmHg ที่ 1 และ/หรือ 3 นาทีหลังลุกขึ้นยืน ภายหลังอยู่ในท่านอนหรือท่านั่งเป็นเวลา 5 นาที หากผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน แนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น และไม่ควรลดความเข้มข้นของการรักษา ทั้งนี้ แนะนำให้รักษาต่อเนื่องตลอดชีวิต แม้ผู้ป่วยจะมีอายุมากกว่า 85 ปี หากสามารถทนต่อการรักษาได้ดี
อาจพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านความดันโลหิตสูง หากไม่สามารถควบคุม BP ให้ได้ตามเป้าหมายแม้ใช้แนวทางข้างต้นแล้ว หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะซับซ้อนและจำเป็นต้องได้รับคำปรึกษาเพิ่มเติม
การเลือกยาลดความดันโลหิต
การเลือกยาลดความดันโลหิตขึ้นอยู่กับอายุ เชื้อชาติหรือชาติพันธุ์ ประวัติการใช้ยาลดความดันโลหิตที่ผ่านมา (เนื่องจากควรติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา เพื่อป้องกันการที่ผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการใช้ยา) โรคหรือภาวะทางการแพทย์อื่นที่มีร่วมด้วย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต และการตั้งครรภ์ ความเป็นไปได้ที่จะเกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยาที่ใช้รักษาโรคอื่น ความต้องการของผู้ป่วย ค่าใช้จ่ายหรือความสามารถในการเข้าถึงยา (แม้ว่าปัจจัยด้านค่าใช้จ่ายไม่ควรมีน้ำหนักมากกว่าประสิทธิผลและความสามารถในการทนต่อยา) รวมถึงความพร้อมของยา
ควรเลือกใช้ยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors และ angiotensin receptor blockers (ARBs) เป็นส่วนหนึ่งของยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วย CKD เพื่อช่วยให้ผลลัพธ์ด้านไตดีขึ้น นอกจากนี้ การใช้ ACE inhibitor (หรือ ARB) ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide-like อาจเป็นประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะบวม โรคกระดูกพรุน หรือนิ่วแคลเซียมในไตร่วมกับภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูง อาจใช้ ACE inhibitor หรือ ARB ร่วมกับยาต้านแคลเซียมกลุ่ม dihydropyridine ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน และควรเลือกใช้ยาต้านแคลเซียมกลุ่ม dihydropyridine ในผู้ป่วยที่มีโอกาสตั้งครรภ์
ในผู้ป่วยอายุ ≥85 ปี และ/หรือมีภาวะเปราะบางระดับปานกลางถึงรุนแรง (ไม่จำกัดอายุ) อาจพิจารณาใช้ยาต้านแคลเซียมกลุ่ม dihydropyridine ที่ออกฤทธิ์นาน หรือยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบ renin-angiotensin โดยอาจเพิ่มยาขับปัสสาวะขนาดต่ำหากจำเป็นและผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ แต่ควรหลีกเลี่ยง beta-blocker หากไม่มีข้อบ่งใช้เฉพาะ และ alpha-blocker ควรเลือกใช้ยาต้านแคลเซียมหรือยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide-like เป็นส่วนหนึ่งของยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยผิวดำ
ควรเลือกใช้ยาหรือรูปแบบยาที่ออกฤทธิ์นานและควบคุม BP ได้ตลอด 24 ชั่วโมง โดยสามารถรับประทานวันละครั้งได้ เนื่องจากช่วยเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาและลดความแปรปรวนของ BP นอกจากนี้ ยาที่รับประทานวันละครั้งสามารถรับประทานในช่วงเวลาใดของวันก็ได้ ทั้งช่วงเช้าหรือช่วงเย็น หากจำเป็นต้องใช้ยามากกว่า 1 ชนิด การใช้ยาสูตรผสม (ยาที่เหมาะสมตั้งแต่ ≥2 ชนิดรวมอยู่ในเม็ดเดียว) สามารถช่วยให้แผนการรักษาง่ายขึ้น ลด BP ได้เร็วและมากขึ้น เพิ่มโอกาสในการควบคุม BP ให้ถึงเป้าหมาย และลดอาการไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับขนาดยา เนื่องจากสามารถใช้ยาในขนาดต่ำกว่าการให้ยาแต่ละชนิดแยกกัน ปัจจุบันมีแนวทางการรักษาใหม่เพื่อช่วยควบคุม BP โดยใช้ quadpill ซึ่งเป็นยาสูตรผสมที่ประกอบด้วยยาลดความดันโลหิต 4 ชนิด โดยแต่ละชนิดใช้ในขนาด 1/4 ของขนาดมาตรฐาน
Hypertension_Managementการติดเชื้อโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และภาวะความดันโลหิตสูง
หลักฐานจากการศึกษาพบว่า ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงต่อการเกิด COVID-19 รุนแรงเพิ่มขึ้น ดังนั้น ควรแนะนำให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงติดตามและวัด BP ที่บ้านอย่างต่อเนื่อง และหากจำเป็น อาจใช้บริการสุขภาพทางไกล (telehealth) เช่น การปรึกษาแพทย์ทางโทรศัพท์หรือวิดีโอ เพื่อเข้าถึงบริการทางการแพทย์ในช่วงการระบาดของ COVID-19การรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตควรเป็นไปตามคำแนะนำของแนวทางเวชปฏิบัติที่เป็นปัจจุบัน การใช้ ACE inhibitors หรือ ARBs ทั้งในอดีตหรือปัจจุบันไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ COVID-19 หรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก COVID-19 ที่รุนแรง จึงควรใช้ยาต่อเนื่องตามที่แพทย์สั่ง อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาหยุดยาชั่วคราวในผู้ป่วยที่เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำหรือไตบาดเจ็บเฉียบพลันจากการติดเชื้อ COVID-19 รุนแรง ผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงและเกิดภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงอย่างต่อเนื่องจนจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ invasive ควรได้รับยาลดความดันโลหิตทางหลอดเลือดควรเฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจร่วมด้วย และควรติดตามภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ COVID-19 รุนแรง
การรักษาด้วยยา
องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำให้เลือกใช้ยาจาก 3 กลุ่มต่อไปนี้เป็นยาลดความดันโลหิตลำดับแรก ได้แก่ ACE inhibitors หรือ ARBs ยาต้านแคลเซียม และยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide และ thiazide-like
ยากลุ่ม Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors
ยากลุ่ม ACE inhibitors ช่วยลด BP โดยยับยั้งเอนไซม์ ACE จึงยับยั้งการเปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II และส่งเสริมการขยายตัวของหลอดเลือดผ่านการยับยั้งระบบ renin-angiotensin ยากลุ่มนี้เหมาะสำหรับใช้เริ่มต้นและรักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ ยังมีหลักฐานชัดเจนถึงประโยชน์ด้านผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (CHF) และผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีค่า left ventricular ejection fraction ลดลง อีกทั้งยังช่วยลดภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโตและช่วยคงการทำงานของไต
แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานที่มี CKD (eGFR <60 mL/min/1.73 m² หรือมี albuminuria ≥30 mg/g) และควรพิจารณาใช้ในผู้ที่มี albuminuria เล็กน้อย (<30 mg/g) เพื่อชะลอการดำเนินของโรคไตจากเบาหวาน นอกจากนี้ ยังแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มี CKD เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและชะลอการดำเนินของโรคไต
ยากลุ่มนี้โดยทั่วไปทนต่อยาได้ดี แต่อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยที่สุดคืออาการไอแห้ง ซึ่งพบได้บ่อยในผู้หญิง รวมถึงผู้ป่วยชาวเอเชียและแอฟริกา โดยสัมพันธ์กับผลของ bradykinin หรือการเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญ prostaglandin ผู้ป่วยที่ได้รับยาขับปัสสาวะ รับประทานอาหารเกลือต่ำ หรือมีภาวะขาดน้ำ มีความเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเริ่มรักษาด้วย ACE inhibitors ในผู้ป่วยที่ใช้ยาขับปัสสาวะ การงดยาขับปัสสาวะ 1 dose ก่อนเริ่ม ACE inhibitor อาจช่วยป้องกันการลดลงของ BP อย่างรวดเร็วได้
ผลของยาโดยทั่วไปไม่ได้ขึ้นกับขนาดยา ยกเว้นภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงซึ่งอาจพบได้บ่อยขึ้นเมื่อใช้ยาในขนาดสูง จึงสามารถเริ่มการรักษาด้วยขนาดปานกลางหรือขนาดสูงตามที่ได้รับอนุมัติ ไม่ควรใช้ ACE inhibitors ร่วมกับ ARBs หรือ direct renin inhibitors
ยากลุ่ม Alpha-Adrenoreceptor Antagonists (Alpha-Blockers)
ยากลุ่ม alpha-blockers ช่วยลด BP โดยยับยั้งตัวรับ alpha-adrenergic ที่หลอดเลือด ส่งผลให้การหดตัวของหลอดเลือดลดลงและหลอดเลือดขยายตัว ยากลุ่มนี้ไม่ค่อยใช้เป็นยาลำดับแรก เนื่องจากมีหลักฐานจำกัดเกี่ยวกับประโยชน์ต่อผลลัพธ์ทางคลินิก อย่างไรก็ตาม มีประโยชน์ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษาเมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่มอื่น เช่น beta-blockers ยาขับปัสสาวะ และ ACE inhibitors นอกจากนี้ ยังถือเป็นส่วนหนึ่งของแผนการรักษาที่มีประโยชน์ในชายสูงอายุที่มีภาวะต่อมลูกหมากโตชนิดไม่ร้ายแรง และมีผลดีต่อระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด
ยากลุ่ม Angiotensin II Antagonists (ARBs)
ยากลุ่ม ARBs ช่วยลด BP โดยยับยั้ง angiotensin II ที่ตัวรับ angiotensin II type-1 (AT₁) ส่งผลให้การหดตัวของหลอดเลือดลดลงและหลอดเลือดขยายตัวผ่านการยับยั้งระบบ renin-angiotensin ยากลุ่มนี้ให้ประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดและไตเช่นเดียวกับ ACE inhibitors แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานที่มี CKD และควรพิจารณาใช้ในผู้ที่มี albuminuria เล็กน้อยเพื่อชะลอการดำเนินของโรคไตจากเบาหวาน นอกจากนี้ ยังแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มี CKD เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและชะลอการดำเนินของโรคไต และอาจใช้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation)
ยากลุ่มนี้โดยทั่วไปทนต่อยาได้ดี ไม่ทำให้เกิดอาการไอ และพบ angioedema ได้ไม่บ่อย ในผู้ป่วยที่ใช้ยาขับปัสสาวะ การงดยาขับปัสสาวะ 1 dose ก่อนเริ่ม ARBs อาจช่วยป้องกันการลดลงของ BP อย่างรวดเร็วได้ ผลของยาโดยทั่วไปไม่ขึ้นกับขนาดยา จึงสามารถเริ่มการรักษาด้วยขนาดตั้งแต่ต่ำจนถึงขนาดสูงสุดที่ได้รับอนุมัติเมื่อใช้ในรูปแบบยาสูตรผสมเม็ดเดียว (single-pill combination) ไม่ควรใช้ ARBs ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ direct renin inhibitors
ยากลุ่ม Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor (ARNI)
ตัวอย่างยา: Sacubitril/Valsartan
ARNI มีข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงปฐมภูมิ โดยออกฤทธิ์ยับยั้ง neprilysin ผ่าน sacubitrilat ซึ่งเป็น active metabolite ของ prodrug Sacubitril และยับยั้งตัวรับ AT₁ ผ่าน Valsartan การยับยั้ง neprilysin ช่วยเพิ่มระดับ vasoactive peptides รวมถึง natriuretic peptides ซึ่งส่งเสริมการส่งสัญญาณผ่าน cyclic guanosine monophosphate (cGMP) และช่วยให้หลอดเลือดขยายตัว เพิ่มการขับโซเดียมและน้ำทางปัสสาวะ (natriuresis และ diuresis) รวมถึงช่วยให้การไหลเวียนของเลือดในไตดีขึ้น ขณะที่ Valsartan ช่วยต้านฤทธิ์ของ angiotensin II โดยยับยั้งการหดตัวของหลอดเลือด การหลั่ง aldosterone และการคั่งของโซเดียมและน้ำในไตที่เกิดจากการกระตุ้นตัวรับ AT₁
การลด BP เกิดจากฤทธิ์เสริมกันของกลไกเหล่านี้ ซึ่งช่วยลดแรงต้านของหลอดเลือดและปริมาตรเลือดในหลอดเลือด อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ ARNI เป็นยาลำดับแรกในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการลดลงของ BP มากเกินไป
ยากลุ่ม Beta-Blockers
ยากลุ่ม beta-blockers สามารถใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตกลุ่มหลักอื่น ๆ ได้ในทุกขั้นตอนของการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงเมื่อมีข้อบ่งใช้ เช่น ผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว หรือผู้หญิงอายุน้อยที่วางแผนตั้งครรภ์หรือกำลังตั้งครรภ์ ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะที่จำเป็นต้องใช้ beta-blockers ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้เป็นการรักษาเริ่มต้น ยากลุ่มนี้ถือเป็นยาหลักที่เลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตายและภาวะหัวใจล้มเหลว นอกจากนี้ ยังมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกขณะออกแรงและภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ และมีหลักฐานว่าสามารถลดการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย รวมถึงลดการกำเริบและการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ยากลุ่ม beta-blockers ที่มีข้อบ่งใช้สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว ได้แก่ Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinate และ Nebivolol
การศึกษาพบว่า Celiprolol, Carvedilol และ Nebivolol ซึ่งเป็น beta-blockers รุ่นที่ 3 สามารถลดความดันชีพจรส่วนกลางและความแข็งของหลอดเลือดแดงใหญ่ได้เมื่อเทียบกับ Metoprolol และ Atenolol ซึ่งเป็น beta-blockers รุ่นที่ 2 นอกจากนี้ Nebivolol ยังมีผลต่อความไวต่ออินซูลินน้อยกว่า Metoprolol
ยากลุ่ม beta-blockers ช่วยลด BP โดยยับยั้งตัวรับ beta-adrenergic แบบแข่งขัน ส่งผลให้ cardiac output และการหลั่ง renin ลดลง และในบางกรณีช่วยลดแรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลาย การยับยั้งตัวรับ beta₂ อาจเพิ่มแรงต้านของหลอดลมและยับยั้งการเผาผลาญกลูโคสที่เกิดจาก catecholamine ยากลุ่ม beta-blockers มีความจำเพาะต่อตัวรับ beta₁ หรือ beta₂ แตกต่างกัน แต่เมื่อเพิ่มขนาดยา ฤทธิ์ต่อตัวรับ beta₂ อาจปรากฏชัดขึ้นแม้ในยาที่ยับยั้งตัวรับ beta₁ ได้ค่อนข้างจำเพาะ
การใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide มีรายงานว่าอาจส่งผลเสียต่อเมแทบอลิซึมและเพิ่มอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นใหม่ จึงไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกันในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ไม่ควรใช้ beta-blockers ร่วมกับ Diltiazem, Verapamil หรือ Clonidine
ยากลุ่ม Calcium Antagonists
ยากลุ่ม calcium antagonists ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการไหลเข้าสู่เซลล์ของ calcium ions ผ่าน L channels ในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด เป็นยาลดความดันโลหิตที่มีประสิทธิผลสูง โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs
อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญคืออาการบวมบริเวณส่วนปลาย (peripheral edema) โดยเฉพาะเมื่อใช้ยาในขนาดสูง ทั้งนี้ ในกรณีส่วนใหญ่การประเมินทางคลินิกก็เพียงพอที่จะช่วยแยกสาเหตุของอาการบวมจากโรคไตหรือโรคตับได้ อาการบวมดังกล่าวสามารถลดลงได้เมื่อใช้ calcium antagonists ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs
ยากลุ่ม Dihydropyridine Calcium Antagonists
ตัวอย่างยา: Amlodipine, Cilnidipine, Felodipine, Isradipine, Manidipine, Nicardipine, Nifedipine, Nisoldipine
ยากลุ่ม dihydropyridine calcium antagonists มักใช้เพื่อควบคุม BP และรักษาอาการเจ็บหน้าอกจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (anti-anginal effects) และมีหลักฐานจากการศึกษาการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงว่าช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและผลลัพธ์ด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด ยากลุ่ม dihydropyridines (แต่ไม่ใช่ non-dihydropyridines) สามารถใช้ร่วมกับ beta-blockers ได้อย่างปลอดภัย
ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์จำเพาะต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดมากกว่ากล้ามเนื้อหัวใจ โดยมีฤทธิ์หลักคือทำให้หลอดเลือดคลายตัว และมีผลต่อ sinoatrial node และ atrioventricular node เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลย นอกจากนี้ โดยทั่วไปไม่พบฤทธิ์ลดแรงบีบตัวของหัวใจเมื่อใช้ในขนาดเพื่อการรักษา
ยากลุ่ม Non-dihydropyridine Calcium Antagonists
ตัวอย่างยา: Diltiazem, Verapamil
ยากลุ่ม non-dihydropyridines มักใช้เนื่องจากมีฤทธิ์ต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (antiarrhythmic) ลดอาการเจ็บหน้าอกจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (anti-anginal) และลด BP ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดที่จำเพาะน้อยกว่ายากลุ่ม dihydropyridine calcium antagonists และออกฤทธิ์โดยตรงต่อกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้การนำไฟฟ้าผ่าน sinoatrial node หรือ atrioventricular node ลดลง
ยากลุ่มนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว และใช้ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในผู้ป่วย atrial fibrillation ที่ไม่สามารถทนต่อ beta-blockers ได้ การศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมพบว่า การใช้ Verapamil ร่วมกับ Trandolapril ให้ประสิทธิผลทางคลินิกไม่แตกต่างจากการใช้ Atenolol ร่วมกับ Hydrochlorothiazide ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ นอกจากนี้ ยังเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มี proteinuria เนื่องจาก Diltiazem และ Verapamil มีฤทธิ์เพิ่มเติมในการลดการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ (antiproteinuric effect)
ยากลุ่ม Direct Renin Inhibitors
ตัวอย่างยา: Aliskiren
ยากลุ่ม direct renin inhibitors มีประสิทธิผลในการลด BP ใกล้เคียงกับ ARBs และ ACE inhibitors โดยไม่พบว่าอาการไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้นตามขนาดยาในผู้สูงอายุ ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs
ข้อมูลในปัจจุบันพบว่า Aliskiren เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว (monotherapy) สามารถลดทั้ง SBP และ DBP ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั้งวัยหนุ่มสาวและผู้สูงอายุ และมีประสิทธิผลในการลด BP มากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง renin-angiotensin system หรือยาต้านแคลเซียม การใช้ยาเป็นเวลานานร่วมกับยาชนิดอื่นอาจช่วยลดความเสียหายของอวัยวะที่ยังไม่แสดงอาการได้ นอกจากนี้ ยังพบว่ายาสามารถทนต่อยาได้ดีในผู้ป่วยอายุ >75 ปี รวมถึงผู้ที่มีโรคไตและมีค่า estimated glomerular filtration rate (GFR) ≥30 mL/min/1.73 m²
อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญคืออาการท้องเสียเล็กน้อย
ยากลุ่ม Diuretics
ยาขับปัสสาวะมีบทบาทที่ชัดเจนในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง และเหมาะสำหรับใช้ทั้งในการเริ่มต้นและการรักษาต่อเนื่อง ยากลุ่มนี้ช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองทั้งที่ทำให้เสียชีวิตและไม่ทำให้เสียชีวิต และมีหลักฐานว่าสามารถลดการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ โดยถือเป็นยาที่เลือกใช้เป็นหลักในผู้สูงอายุที่ไม่มีโรคร่วม
เมื่อใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น ยาขับปัสสาวะอาจช่วยเพิ่มประสิทธิผลของยาที่ใช้ร่วมกัน การใช้ยาขับปัสสาวะที่ช่วยรักษาระดับโพแทสเซียม เช่น Amiloride และ Triamterene ยาต้าน mineralocorticoid เช่น Spironolactone และ Eplerenone และยาที่ยับยั้งช่องทางขนส่งโซเดียมในเยื่อบุผิว (epithelial sodium transport channel antagonists) ร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น มีประโยชน์ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง โดยช่วยลดความแข็งของหลอดเลือดและ SBP
ยากลุ่ม Aldosterone Antagonists หรือ Mineralocorticoid Receptor Antagonists (MRAs)
ตัวอย่างยา: Eplerenone, Finerenone, Spironolactone
ยากลุ่ม aldosterone antagonists หรือ MRAs เป็นยาที่แนะนำให้เลือกใช้เป็นหลักในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา (resistant hypertension) และภาวะ primary aldosteronism และเป็นส่วนหนึ่งของแนวทางการรักษามาตรฐานสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว ยากลุ่มนี้สามารถช่วยลด BP ได้เมื่อเพิ่มเข้าไปในสูตรยามาตรฐาน 3 ชนิด (ACE inhibitor หรือ ARB/calcium antagonist/ยาขับปัสสาวะ) ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา หลังจากคัดแยกสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิแล้ว
ยากลุ่ม aldosterone antagonists ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงหรือมีการทำงานของไตบกพร่องรุนแรง ส่วน Finerenone เป็น MRA ที่ไม่ใช่ steroid ซึ่งแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การดำเนินของ CKD หรือผู้ที่ไม่สามารถใช้ยากลุ่ม sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors ได้
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop Diuretics
ตัวอย่างยา: Bumetanide, Furosemide, Torasemide
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม loop diuretics เป็นยาที่แนะนำให้เลือกใช้เป็นหลักในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและมีอาการ และแนะนำให้เลือกใช้มากกว่ายาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide ในผู้ป่วย CKD ระยะที่ 4 และ 5
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazide และ Thiazide-like Diuretics
ตัวอย่างยา: Chlorthalidone, Hydrochlorothiazide, Indapamide, Metolazone
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide และ thiazide-like ออกฤทธิ์เพิ่มการขับโซเดียมออกทางไต และอาจมีฤทธิ์ช่วยขยายหลอดเลือดบางส่วน ยากลุ่มนี้มีประสิทธิผลในการลด BP มากที่สุดเมื่อใช้ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs และยังมีประสิทธิผลเมื่อใช้ร่วมกับยาต้านแคลเซียม
มีหลักฐานชัดเจนถึงประโยชน์ด้านผลลัพธ์ทางคลินิกในการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและเหตุการณ์สำคัญด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด Chlorthalidone มีระยะเวลาออกฤทธิ์นานกว่า และมีหลักฐานว่าสามารถลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ การวิเคราะห์อภิมานบางฉบับและการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ที่เปรียบเทียบยาที่ใช้เป็นขั้นแรกในการรักษา พบว่า ยาขับปัสสาวะ โดยเฉพาะยากลุ่ม thiazide-like ที่ออกฤทธิ์นาน เช่น Chlorthalidone อาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมสำหรับการเริ่มต้นรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ ได้แก่ ความผิดปกติด้านเมแทบอลิซึม เช่น ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง และภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งสามารถลดลงได้โดยการลดขนาดยา หรือใช้ร่วมกับ ACE inhibitors นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะที่ช่วยรักษาระดับโพแทสเซียม เพื่อป้องกันภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่เกิดจากยากลุ่ม thiazide
ยาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่น
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง (Centrally Acting Agents)
ตัวอย่างยา: Clonidine, Methyldopa
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางมักใช้เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาด้วยยาหลายชนิดร่วมกัน โดยลด BP ด้วยการลดการส่งสัญญาณ sympathetic จากระบบประสาทส่วนกลาง ส่งผลให้การทำงานของระบบประสาท sympathetic ที่ส่งออกไปยังอวัยวะต่าง ๆ ลดลงและช่วยให้หลอดเลือดขยายตัว อาจพิจารณาใช้ Methyldopa ร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่นในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา ยากลุ่มนี้ถือว่ามีความปลอดภัยในการใช้ระหว่างตั้งครรภ์
ยาขยายหลอดเลือดโดยตรง (Direct Vasodilators)
ตัวอย่างยา: Hydralazine, Minoxidil
ยาขยายหลอดเลือดโดยตรงมีประสิทธิผลในการลด BP มากที่สุดเมื่อใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะและ beta-blockers หรือยาที่ลดการทำงานของระบบประสาท sympathetic โดยทั่วไปมักใช้เป็นยาลำดับที่ 4 หรือเพิ่มเข้าสู่แผนการรักษาในลำดับถัดมา
ยากลุ่ม Dual Endothelin Receptor Antagonist
ตัวอย่างยา: Aprocitentan
ยากลุ่ม endothelin receptor antagonist มีข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง โดยใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่นเพื่อลด BP ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ลด BP ได้อย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา
ยานี้มีการจำหน่ายผ่านโครงการควบคุมการเข้าถึงยาแบบจำกัดที่เรียกว่า Tryvio REMS สำหรับผู้หญิงที่มีโอกาสตั้งครรภ์
*SGLT2 inhibitors เป็นส่วนหนึ่งของแนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ภาวะหัวใจล้มเหลว และ CKD
การใช้ยาลดความดันโลหิตหลายชนิดร่วมกัน
การใช้ยาลดความดันโลหิตหลายชนิดร่วมกัน ได้แก่ การใช้ ACE inhibitor หรือ angiotensin II antagonist ร่วมกับ calcium antagonist และ/หรือ diuretic สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาหลายชนิดร่วมกันได้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ASCVD, โรคเบาหวาน หรือ CKD และมี BP อยู่ในระดับสูงกว่าปกติ รวมถึงผู้ป่วยที่มี BP ≥140/90 mmHg
หากไม่สามารถควบคุม BP ได้ด้วยยาร่วมกัน 2 ชนิด แม้ปรับขนาดยาจากขนาดต่ำจนถึงขนาดเต็มที่แล้ว อาจเพิ่มเป็นยาร่วมกัน 3 ชนิด โดยแนะนำให้ใช้ในรูปแบบ fixed-dose combination หรือยาหลายชนิดรวมอยู่ในเม็ดเดียว (single-pill combination) หากเป็นไปได้
สามารถเพิ่ม beta-blocker ในขั้นตอนใดก็ได้ของการรักษาเมื่อมีข้อบ่งใช้เฉพาะ เช่น atrial fibrillation, angina, ภาวะหัวใจล้มเหลว, ภายหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือผู้หญิงอายุน้อยที่วางแผนตั้งครรภ์หรือกำลังตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา
พิจารณาว่าเป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา เมื่อไม่สามารถควบคุม BP ให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้ แม้ได้รับยาลดความดันโลหิต ≥3 ชนิดในขนาดที่เหมาะสม โดยมียาขับปัสสาวะรวมอยู่ในสูตรการรักษา หรือสามารถควบคุม BP ได้ <130/80 mmHg แต่ต้องใช้ยาลดความดันโลหิต ≥4 ชนิด
ในผู้ป่วยที่ยังควบคุม BP ไม่ได้แม้ได้รับยาลดความดันโลหิต 3 ชนิด ควรเพิ่มประสิทธิภาพของยาขับปัสสาวะ และพิจารณาเพิ่มยา เช่น aldosterone antagonist (เช่น Spironolactone), beta-blocker, ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง, alpha-blocker, ยาขยายหลอดเลือดโดยตรง หรือ dual endothelin receptor antagonist ซึ่งอาจช่วยให้ควบคุม BP ได้ดีขึ้น หากผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อ Spironolactone อาจพิจารณาเพิ่มยาขับปัสสาวะชนิดอื่น เช่น Amiloride, Eplerenone, loop diuretic หรือเพิ่มขนาดยา thiazide หรือ thiazide-like diuretic โดยแนะนำให้ใช้ thiazide หรือ thiazide-like diuretic เมื่อ eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² และใช้ loop diuretic หรือ Chlorthalidone เมื่อ eGFR <30 mL/min/1.73 m²
หากยังไม่สามารถควบคุม BP ได้หลังได้รับยาลดความดันโลหิต 3 ชนิดในขนาดใกล้เคียงขนาดสูงสุด ควรประเมินสาเหตุที่อาจทำให้ควบคุม BP ไม่ได้ ได้แก่ การวัด BP ไม่ถูกต้อง การไม่ปรับพฤติกรรมตามคำแนะนำ การไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา ปฏิกิริยาระหว่างยา หรือการใช้ยาที่รบกวนการควบคุม BP รวมถึงภาวะความดันโลหิตสูงเฉพาะเมื่อพบแพทย์ (white coat hypertension) ภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ และภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงที่เป็นมานาน เช่น nephrosclerosis
สำหรับภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ แนะนำให้ตรวจคัดกรอง primary aldosteronism ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา โดยไม่จำเป็นต้องพิจารณาว่ามีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำร่วมด้วยหรือไม่ เพื่อเพิ่มโอกาสในการตรวจพบ วินิจฉัย และให้การรักษาแบบจำเพาะได้อย่างเหมาะสม
การรักษาอื่นที่อาจพิจารณา ได้แก่ การให้ยาก่อนนอนในผู้ป่วยที่ตรวจพบว่า BP ในช่วงกลางคืนสูง เพื่อช่วยลด BP ในช่วงเช้า และการทำ renal denervation ในผู้ป่วยที่มี eGFR ≥40 mL/min/1.73 m² ผู้ที่เหมาะสมสำหรับการทำ renal denervation ควรได้รับการประเมินโดยทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญ และร่วมตัดสินใจกับผู้ป่วย โดยพิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงจากหัตถการเทียบกับการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่อง
อาจพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านความดันโลหิตสูง หากยังไม่สามารถควบคุม BP ได้หลังรักษาเป็นเวลา 6 เดือน รวมถึงผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการประเมินหรือรักษาสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิที่ทราบหรือสงสัย
ยากลุ่ม Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors
ยากลุ่ม ACE inhibitors ช่วยลด BP โดยยับยั้งเอนไซม์ ACE จึงยับยั้งการเปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II และส่งเสริมการขยายตัวของหลอดเลือดผ่านการยับยั้งระบบ renin-angiotensin ยากลุ่มนี้เหมาะสำหรับใช้เริ่มต้นและรักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ ยังมีหลักฐานชัดเจนถึงประโยชน์ด้านผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (CHF) และผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีค่า left ventricular ejection fraction ลดลง อีกทั้งยังช่วยลดภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโตและช่วยคงการทำงานของไต
แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานที่มี CKD (eGFR <60 mL/min/1.73 m² หรือมี albuminuria ≥30 mg/g) และควรพิจารณาใช้ในผู้ที่มี albuminuria เล็กน้อย (<30 mg/g) เพื่อชะลอการดำเนินของโรคไตจากเบาหวาน นอกจากนี้ ยังแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มี CKD เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและชะลอการดำเนินของโรคไต
ยากลุ่มนี้โดยทั่วไปทนต่อยาได้ดี แต่อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยที่สุดคืออาการไอแห้ง ซึ่งพบได้บ่อยในผู้หญิง รวมถึงผู้ป่วยชาวเอเชียและแอฟริกา โดยสัมพันธ์กับผลของ bradykinin หรือการเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญ prostaglandin ผู้ป่วยที่ได้รับยาขับปัสสาวะ รับประทานอาหารเกลือต่ำ หรือมีภาวะขาดน้ำ มีความเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเริ่มรักษาด้วย ACE inhibitors ในผู้ป่วยที่ใช้ยาขับปัสสาวะ การงดยาขับปัสสาวะ 1 dose ก่อนเริ่ม ACE inhibitor อาจช่วยป้องกันการลดลงของ BP อย่างรวดเร็วได้
ผลของยาโดยทั่วไปไม่ได้ขึ้นกับขนาดยา ยกเว้นภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงซึ่งอาจพบได้บ่อยขึ้นเมื่อใช้ยาในขนาดสูง จึงสามารถเริ่มการรักษาด้วยขนาดปานกลางหรือขนาดสูงตามที่ได้รับอนุมัติ ไม่ควรใช้ ACE inhibitors ร่วมกับ ARBs หรือ direct renin inhibitors
ยากลุ่ม Alpha-Adrenoreceptor Antagonists (Alpha-Blockers)
ยากลุ่ม alpha-blockers ช่วยลด BP โดยยับยั้งตัวรับ alpha-adrenergic ที่หลอดเลือด ส่งผลให้การหดตัวของหลอดเลือดลดลงและหลอดเลือดขยายตัว ยากลุ่มนี้ไม่ค่อยใช้เป็นยาลำดับแรก เนื่องจากมีหลักฐานจำกัดเกี่ยวกับประโยชน์ต่อผลลัพธ์ทางคลินิก อย่างไรก็ตาม มีประโยชน์ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษาเมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่มอื่น เช่น beta-blockers ยาขับปัสสาวะ และ ACE inhibitors นอกจากนี้ ยังถือเป็นส่วนหนึ่งของแผนการรักษาที่มีประโยชน์ในชายสูงอายุที่มีภาวะต่อมลูกหมากโตชนิดไม่ร้ายแรง และมีผลดีต่อระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด
ยากลุ่ม Angiotensin II Antagonists (ARBs)
ยากลุ่ม ARBs ช่วยลด BP โดยยับยั้ง angiotensin II ที่ตัวรับ angiotensin II type-1 (AT₁) ส่งผลให้การหดตัวของหลอดเลือดลดลงและหลอดเลือดขยายตัวผ่านการยับยั้งระบบ renin-angiotensin ยากลุ่มนี้ให้ประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดและไตเช่นเดียวกับ ACE inhibitors แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานที่มี CKD และควรพิจารณาใช้ในผู้ที่มี albuminuria เล็กน้อยเพื่อชะลอการดำเนินของโรคไตจากเบาหวาน นอกจากนี้ ยังแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มี CKD เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและชะลอการดำเนินของโรคไต และอาจใช้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation)
ยากลุ่มนี้โดยทั่วไปทนต่อยาได้ดี ไม่ทำให้เกิดอาการไอ และพบ angioedema ได้ไม่บ่อย ในผู้ป่วยที่ใช้ยาขับปัสสาวะ การงดยาขับปัสสาวะ 1 dose ก่อนเริ่ม ARBs อาจช่วยป้องกันการลดลงของ BP อย่างรวดเร็วได้ ผลของยาโดยทั่วไปไม่ขึ้นกับขนาดยา จึงสามารถเริ่มการรักษาด้วยขนาดตั้งแต่ต่ำจนถึงขนาดสูงสุดที่ได้รับอนุมัติเมื่อใช้ในรูปแบบยาสูตรผสมเม็ดเดียว (single-pill combination) ไม่ควรใช้ ARBs ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ direct renin inhibitors
ยากลุ่ม Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor (ARNI)
ตัวอย่างยา: Sacubitril/Valsartan
ARNI มีข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงปฐมภูมิ โดยออกฤทธิ์ยับยั้ง neprilysin ผ่าน sacubitrilat ซึ่งเป็น active metabolite ของ prodrug Sacubitril และยับยั้งตัวรับ AT₁ ผ่าน Valsartan การยับยั้ง neprilysin ช่วยเพิ่มระดับ vasoactive peptides รวมถึง natriuretic peptides ซึ่งส่งเสริมการส่งสัญญาณผ่าน cyclic guanosine monophosphate (cGMP) และช่วยให้หลอดเลือดขยายตัว เพิ่มการขับโซเดียมและน้ำทางปัสสาวะ (natriuresis และ diuresis) รวมถึงช่วยให้การไหลเวียนของเลือดในไตดีขึ้น ขณะที่ Valsartan ช่วยต้านฤทธิ์ของ angiotensin II โดยยับยั้งการหดตัวของหลอดเลือด การหลั่ง aldosterone และการคั่งของโซเดียมและน้ำในไตที่เกิดจากการกระตุ้นตัวรับ AT₁
การลด BP เกิดจากฤทธิ์เสริมกันของกลไกเหล่านี้ ซึ่งช่วยลดแรงต้านของหลอดเลือดและปริมาตรเลือดในหลอดเลือด อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ ARNI เป็นยาลำดับแรกในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการลดลงของ BP มากเกินไป
ยากลุ่ม Beta-Blockers
ยากลุ่ม beta-blockers สามารถใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตกลุ่มหลักอื่น ๆ ได้ในทุกขั้นตอนของการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงเมื่อมีข้อบ่งใช้ เช่น ผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว หรือผู้หญิงอายุน้อยที่วางแผนตั้งครรภ์หรือกำลังตั้งครรภ์ ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะที่จำเป็นต้องใช้ beta-blockers ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้เป็นการรักษาเริ่มต้น ยากลุ่มนี้ถือเป็นยาหลักที่เลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตายและภาวะหัวใจล้มเหลว นอกจากนี้ ยังมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกขณะออกแรงและภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ และมีหลักฐานว่าสามารถลดการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย รวมถึงลดการกำเริบและการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ยากลุ่ม beta-blockers ที่มีข้อบ่งใช้สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว ได้แก่ Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinate และ Nebivolol
การศึกษาพบว่า Celiprolol, Carvedilol และ Nebivolol ซึ่งเป็น beta-blockers รุ่นที่ 3 สามารถลดความดันชีพจรส่วนกลางและความแข็งของหลอดเลือดแดงใหญ่ได้เมื่อเทียบกับ Metoprolol และ Atenolol ซึ่งเป็น beta-blockers รุ่นที่ 2 นอกจากนี้ Nebivolol ยังมีผลต่อความไวต่ออินซูลินน้อยกว่า Metoprolol
ยากลุ่ม beta-blockers ช่วยลด BP โดยยับยั้งตัวรับ beta-adrenergic แบบแข่งขัน ส่งผลให้ cardiac output และการหลั่ง renin ลดลง และในบางกรณีช่วยลดแรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลาย การยับยั้งตัวรับ beta₂ อาจเพิ่มแรงต้านของหลอดลมและยับยั้งการเผาผลาญกลูโคสที่เกิดจาก catecholamine ยากลุ่ม beta-blockers มีความจำเพาะต่อตัวรับ beta₁ หรือ beta₂ แตกต่างกัน แต่เมื่อเพิ่มขนาดยา ฤทธิ์ต่อตัวรับ beta₂ อาจปรากฏชัดขึ้นแม้ในยาที่ยับยั้งตัวรับ beta₁ ได้ค่อนข้างจำเพาะ
การใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide มีรายงานว่าอาจส่งผลเสียต่อเมแทบอลิซึมและเพิ่มอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นใหม่ จึงไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกันในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ไม่ควรใช้ beta-blockers ร่วมกับ Diltiazem, Verapamil หรือ Clonidine
ยากลุ่ม Calcium Antagonists
ยากลุ่ม calcium antagonists ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการไหลเข้าสู่เซลล์ของ calcium ions ผ่าน L channels ในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด เป็นยาลดความดันโลหิตที่มีประสิทธิผลสูง โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs
อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญคืออาการบวมบริเวณส่วนปลาย (peripheral edema) โดยเฉพาะเมื่อใช้ยาในขนาดสูง ทั้งนี้ ในกรณีส่วนใหญ่การประเมินทางคลินิกก็เพียงพอที่จะช่วยแยกสาเหตุของอาการบวมจากโรคไตหรือโรคตับได้ อาการบวมดังกล่าวสามารถลดลงได้เมื่อใช้ calcium antagonists ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs
ยากลุ่ม Dihydropyridine Calcium Antagonists
ตัวอย่างยา: Amlodipine, Cilnidipine, Felodipine, Isradipine, Manidipine, Nicardipine, Nifedipine, Nisoldipine
ยากลุ่ม dihydropyridine calcium antagonists มักใช้เพื่อควบคุม BP และรักษาอาการเจ็บหน้าอกจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (anti-anginal effects) และมีหลักฐานจากการศึกษาการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงว่าช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและผลลัพธ์ด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด ยากลุ่ม dihydropyridines (แต่ไม่ใช่ non-dihydropyridines) สามารถใช้ร่วมกับ beta-blockers ได้อย่างปลอดภัย
ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์จำเพาะต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดมากกว่ากล้ามเนื้อหัวใจ โดยมีฤทธิ์หลักคือทำให้หลอดเลือดคลายตัว และมีผลต่อ sinoatrial node และ atrioventricular node เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลย นอกจากนี้ โดยทั่วไปไม่พบฤทธิ์ลดแรงบีบตัวของหัวใจเมื่อใช้ในขนาดเพื่อการรักษา
ยากลุ่ม Non-dihydropyridine Calcium Antagonists
ตัวอย่างยา: Diltiazem, Verapamil
ยากลุ่ม non-dihydropyridines มักใช้เนื่องจากมีฤทธิ์ต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (antiarrhythmic) ลดอาการเจ็บหน้าอกจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (anti-anginal) และลด BP ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดที่จำเพาะน้อยกว่ายากลุ่ม dihydropyridine calcium antagonists และออกฤทธิ์โดยตรงต่อกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้การนำไฟฟ้าผ่าน sinoatrial node หรือ atrioventricular node ลดลง
ยากลุ่มนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว และใช้ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในผู้ป่วย atrial fibrillation ที่ไม่สามารถทนต่อ beta-blockers ได้ การศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมพบว่า การใช้ Verapamil ร่วมกับ Trandolapril ให้ประสิทธิผลทางคลินิกไม่แตกต่างจากการใช้ Atenolol ร่วมกับ Hydrochlorothiazide ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ นอกจากนี้ ยังเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มี proteinuria เนื่องจาก Diltiazem และ Verapamil มีฤทธิ์เพิ่มเติมในการลดการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ (antiproteinuric effect)
ยากลุ่ม Direct Renin Inhibitors
ตัวอย่างยา: Aliskiren
ยากลุ่ม direct renin inhibitors มีประสิทธิผลในการลด BP ใกล้เคียงกับ ARBs และ ACE inhibitors โดยไม่พบว่าอาการไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้นตามขนาดยาในผู้สูงอายุ ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs
ข้อมูลในปัจจุบันพบว่า Aliskiren เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว (monotherapy) สามารถลดทั้ง SBP และ DBP ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั้งวัยหนุ่มสาวและผู้สูงอายุ และมีประสิทธิผลในการลด BP มากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง renin-angiotensin system หรือยาต้านแคลเซียม การใช้ยาเป็นเวลานานร่วมกับยาชนิดอื่นอาจช่วยลดความเสียหายของอวัยวะที่ยังไม่แสดงอาการได้ นอกจากนี้ ยังพบว่ายาสามารถทนต่อยาได้ดีในผู้ป่วยอายุ >75 ปี รวมถึงผู้ที่มีโรคไตและมีค่า estimated glomerular filtration rate (GFR) ≥30 mL/min/1.73 m²
อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญคืออาการท้องเสียเล็กน้อย
ยากลุ่ม Diuretics
ยาขับปัสสาวะมีบทบาทที่ชัดเจนในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง และเหมาะสำหรับใช้ทั้งในการเริ่มต้นและการรักษาต่อเนื่อง ยากลุ่มนี้ช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองทั้งที่ทำให้เสียชีวิตและไม่ทำให้เสียชีวิต และมีหลักฐานว่าสามารถลดการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ โดยถือเป็นยาที่เลือกใช้เป็นหลักในผู้สูงอายุที่ไม่มีโรคร่วม
เมื่อใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น ยาขับปัสสาวะอาจช่วยเพิ่มประสิทธิผลของยาที่ใช้ร่วมกัน การใช้ยาขับปัสสาวะที่ช่วยรักษาระดับโพแทสเซียม เช่น Amiloride และ Triamterene ยาต้าน mineralocorticoid เช่น Spironolactone และ Eplerenone และยาที่ยับยั้งช่องทางขนส่งโซเดียมในเยื่อบุผิว (epithelial sodium transport channel antagonists) ร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น มีประโยชน์ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง โดยช่วยลดความแข็งของหลอดเลือดและ SBP
ยากลุ่ม Aldosterone Antagonists หรือ Mineralocorticoid Receptor Antagonists (MRAs)
ตัวอย่างยา: Eplerenone, Finerenone, Spironolactone
ยากลุ่ม aldosterone antagonists หรือ MRAs เป็นยาที่แนะนำให้เลือกใช้เป็นหลักในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา (resistant hypertension) และภาวะ primary aldosteronism และเป็นส่วนหนึ่งของแนวทางการรักษามาตรฐานสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว ยากลุ่มนี้สามารถช่วยลด BP ได้เมื่อเพิ่มเข้าไปในสูตรยามาตรฐาน 3 ชนิด (ACE inhibitor หรือ ARB/calcium antagonist/ยาขับปัสสาวะ) ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา หลังจากคัดแยกสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิแล้ว
ยากลุ่ม aldosterone antagonists ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงหรือมีการทำงานของไตบกพร่องรุนแรง ส่วน Finerenone เป็น MRA ที่ไม่ใช่ steroid ซึ่งแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การดำเนินของ CKD หรือผู้ที่ไม่สามารถใช้ยากลุ่ม sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors ได้
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop Diuretics
ตัวอย่างยา: Bumetanide, Furosemide, Torasemide
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม loop diuretics เป็นยาที่แนะนำให้เลือกใช้เป็นหลักในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและมีอาการ และแนะนำให้เลือกใช้มากกว่ายาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide ในผู้ป่วย CKD ระยะที่ 4 และ 5
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazide และ Thiazide-like Diuretics
ตัวอย่างยา: Chlorthalidone, Hydrochlorothiazide, Indapamide, Metolazone
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide และ thiazide-like ออกฤทธิ์เพิ่มการขับโซเดียมออกทางไต และอาจมีฤทธิ์ช่วยขยายหลอดเลือดบางส่วน ยากลุ่มนี้มีประสิทธิผลในการลด BP มากที่สุดเมื่อใช้ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs และยังมีประสิทธิผลเมื่อใช้ร่วมกับยาต้านแคลเซียม
มีหลักฐานชัดเจนถึงประโยชน์ด้านผลลัพธ์ทางคลินิกในการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและเหตุการณ์สำคัญด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด Chlorthalidone มีระยะเวลาออกฤทธิ์นานกว่า และมีหลักฐานว่าสามารถลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ การวิเคราะห์อภิมานบางฉบับและการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ที่เปรียบเทียบยาที่ใช้เป็นขั้นแรกในการรักษา พบว่า ยาขับปัสสาวะ โดยเฉพาะยากลุ่ม thiazide-like ที่ออกฤทธิ์นาน เช่น Chlorthalidone อาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมสำหรับการเริ่มต้นรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ ได้แก่ ความผิดปกติด้านเมแทบอลิซึม เช่น ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง และภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งสามารถลดลงได้โดยการลดขนาดยา หรือใช้ร่วมกับ ACE inhibitors นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะที่ช่วยรักษาระดับโพแทสเซียม เพื่อป้องกันภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่เกิดจากยากลุ่ม thiazide
ยาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่น
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง (Centrally Acting Agents)
ตัวอย่างยา: Clonidine, Methyldopa
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางมักใช้เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาด้วยยาหลายชนิดร่วมกัน โดยลด BP ด้วยการลดการส่งสัญญาณ sympathetic จากระบบประสาทส่วนกลาง ส่งผลให้การทำงานของระบบประสาท sympathetic ที่ส่งออกไปยังอวัยวะต่าง ๆ ลดลงและช่วยให้หลอดเลือดขยายตัว อาจพิจารณาใช้ Methyldopa ร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่นในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา ยากลุ่มนี้ถือว่ามีความปลอดภัยในการใช้ระหว่างตั้งครรภ์
ยาขยายหลอดเลือดโดยตรง (Direct Vasodilators)
ตัวอย่างยา: Hydralazine, Minoxidil
ยาขยายหลอดเลือดโดยตรงมีประสิทธิผลในการลด BP มากที่สุดเมื่อใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะและ beta-blockers หรือยาที่ลดการทำงานของระบบประสาท sympathetic โดยทั่วไปมักใช้เป็นยาลำดับที่ 4 หรือเพิ่มเข้าสู่แผนการรักษาในลำดับถัดมา
ยากลุ่ม Dual Endothelin Receptor Antagonist
ตัวอย่างยา: Aprocitentan
ยากลุ่ม endothelin receptor antagonist มีข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง โดยใช้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่นเพื่อลด BP ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ลด BP ได้อย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา
ยานี้มีการจำหน่ายผ่านโครงการควบคุมการเข้าถึงยาแบบจำกัดที่เรียกว่า Tryvio REMS สำหรับผู้หญิงที่มีโอกาสตั้งครรภ์
| ข้อบ่งใช้และยาลดความดันโลหิตที่แนะนำ | |
| ข้อบ่งชี้ | ยาลดความดันโลหิตที่แนะนำ |
| อาการเจ็บหน้าอก (Angina pectoris) |
|
| ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งที่ยังไม่มีอาการ (Asymptomatic atherosclerosis) |
|
| ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial fibrillation) | เป็นซ้ำ:
|
| โรคเบาหวาน* |
โดยทั่วไปจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน ≥2 ชนิดเพื่อให้ได้ BP ตามเป้าหมาย
|
| ภาวะหัวใจล้มเหลว* |
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแต่มี ventricular dysfunction:
|
| ความดันโลหิตตัวบนสูง (Isolated Systolic Hypertension: ISH) (ผู้สูงอายุ) |
|
| ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว (LV hypertrophy) |
|
| Metabolic syndrome |
|
| พบอัลบูมินในปัสสาวะ (Microalbuminuria) |
|
| โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ (Peripheral Arterial Disease) |
|
| ภายหลังการเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Post MI) |
|
| ภายหลังการเป็นโรคหลอดเลือดสมอง (Post stroke) |
|
| พบโปรตีนในปัสสาวะ/โรคไตระยะสุดท้าย (Proteinuria/End-stage renal disease) |
|
การใช้ยาลดความดันโลหิตหลายชนิดร่วมกัน
การใช้ยาลดความดันโลหิตหลายชนิดร่วมกัน ได้แก่ การใช้ ACE inhibitor หรือ angiotensin II antagonist ร่วมกับ calcium antagonist และ/หรือ diuretic สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาหลายชนิดร่วมกันได้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ASCVD, โรคเบาหวาน หรือ CKD และมี BP อยู่ในระดับสูงกว่าปกติ รวมถึงผู้ป่วยที่มี BP ≥140/90 mmHg
หากไม่สามารถควบคุม BP ได้ด้วยยาร่วมกัน 2 ชนิด แม้ปรับขนาดยาจากขนาดต่ำจนถึงขนาดเต็มที่แล้ว อาจเพิ่มเป็นยาร่วมกัน 3 ชนิด โดยแนะนำให้ใช้ในรูปแบบ fixed-dose combination หรือยาหลายชนิดรวมอยู่ในเม็ดเดียว (single-pill combination) หากเป็นไปได้
สามารถเพิ่ม beta-blocker ในขั้นตอนใดก็ได้ของการรักษาเมื่อมีข้อบ่งใช้เฉพาะ เช่น atrial fibrillation, angina, ภาวะหัวใจล้มเหลว, ภายหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือผู้หญิงอายุน้อยที่วางแผนตั้งครรภ์หรือกำลังตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา
พิจารณาว่าเป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา เมื่อไม่สามารถควบคุม BP ให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้ แม้ได้รับยาลดความดันโลหิต ≥3 ชนิดในขนาดที่เหมาะสม โดยมียาขับปัสสาวะรวมอยู่ในสูตรการรักษา หรือสามารถควบคุม BP ได้ <130/80 mmHg แต่ต้องใช้ยาลดความดันโลหิต ≥4 ชนิด
ในผู้ป่วยที่ยังควบคุม BP ไม่ได้แม้ได้รับยาลดความดันโลหิต 3 ชนิด ควรเพิ่มประสิทธิภาพของยาขับปัสสาวะ และพิจารณาเพิ่มยา เช่น aldosterone antagonist (เช่น Spironolactone), beta-blocker, ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง, alpha-blocker, ยาขยายหลอดเลือดโดยตรง หรือ dual endothelin receptor antagonist ซึ่งอาจช่วยให้ควบคุม BP ได้ดีขึ้น หากผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อ Spironolactone อาจพิจารณาเพิ่มยาขับปัสสาวะชนิดอื่น เช่น Amiloride, Eplerenone, loop diuretic หรือเพิ่มขนาดยา thiazide หรือ thiazide-like diuretic โดยแนะนำให้ใช้ thiazide หรือ thiazide-like diuretic เมื่อ eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² และใช้ loop diuretic หรือ Chlorthalidone เมื่อ eGFR <30 mL/min/1.73 m²
หากยังไม่สามารถควบคุม BP ได้หลังได้รับยาลดความดันโลหิต 3 ชนิดในขนาดใกล้เคียงขนาดสูงสุด ควรประเมินสาเหตุที่อาจทำให้ควบคุม BP ไม่ได้ ได้แก่ การวัด BP ไม่ถูกต้อง การไม่ปรับพฤติกรรมตามคำแนะนำ การไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา ปฏิกิริยาระหว่างยา หรือการใช้ยาที่รบกวนการควบคุม BP รวมถึงภาวะความดันโลหิตสูงเฉพาะเมื่อพบแพทย์ (white coat hypertension) ภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ และภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงที่เป็นมานาน เช่น nephrosclerosis
สำหรับภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ แนะนำให้ตรวจคัดกรอง primary aldosteronism ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา โดยไม่จำเป็นต้องพิจารณาว่ามีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำร่วมด้วยหรือไม่ เพื่อเพิ่มโอกาสในการตรวจพบ วินิจฉัย และให้การรักษาแบบจำเพาะได้อย่างเหมาะสม
การรักษาอื่นที่อาจพิจารณา ได้แก่ การให้ยาก่อนนอนในผู้ป่วยที่ตรวจพบว่า BP ในช่วงกลางคืนสูง เพื่อช่วยลด BP ในช่วงเช้า และการทำ renal denervation ในผู้ป่วยที่มี eGFR ≥40 mL/min/1.73 m² ผู้ที่เหมาะสมสำหรับการทำ renal denervation ควรได้รับการประเมินโดยทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญ และร่วมตัดสินใจกับผู้ป่วย โดยพิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงจากหัตถการเทียบกับการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่อง
อาจพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านความดันโลหิตสูง หากยังไม่สามารถควบคุม BP ได้หลังรักษาเป็นเวลา 6 เดือน รวมถึงผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการประเมินหรือรักษาสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงทุติยภูมิที่ทราบหรือสงสัย
การรักษาโดยไม่ใช้ยา
การปรับพฤติกรรมการดำเนินชีวิต
การปรับพฤติกรรมการดำเนินชีวิตถือเป็นหัวใจสำคัญของการป้องกันและรักษาภาวะความดันโลหิตสูง ผลในการลด BP จากการปรับพฤติกรรมอาจใกล้เคียงกับการใช้ยาลดความดันโลหิตเพียงชนิดเดียว อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดสำคัญคือผู้ป่วยมักปฏิบัติตามคำแนะนำได้ลดลงเมื่อเวลาผ่านไป
การปรับพฤติกรรมช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในผู้ที่ยังไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง และช่วยป้องกันหรือชะลอการเริ่มใช้ยาในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงระยะที่ 1 นอกจากนี้ ยังช่วยลด BP ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ได้รับยาอยู่แล้ว ทำให้สามารถลดขนาดยาและจำนวนยาลดความดันโลหิตที่ใช้ได้ รวมถึงอาจช่วยควบคุมโรคอื่นและปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย
แนะนำให้ติดตามประเมินสุขภาพอย่างน้อยปีละครั้ง เพื่อให้สามารถตรวจพบและรักษาภาวะความดันโลหิตสูงได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
การลดและควบคุมน้ำหนัก
การลดน้ำหนักมีประโยชน์ต่อการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และความผิดปกติของไขมันในเลือด โดยเฉพาะในผู้ที่มีน้ำหนักเกินหรือมีภาวะอ้วน การลดน้ำหนัก ≥5% ของน้ำหนักตัว หรือการลด BMI ลง ≥3 kg/m² ในผู้ที่มีน้ำหนักเกินหรือมีภาวะอ้วน ถือว่ามีนัยสำคัญทางคลินิก
ควรส่งเสริมให้รักษาน้ำหนักให้อยู่ในระดับเหมาะสม (BMI ประมาณ 23 kg/m²) และควบคุมรอบเอวให้น้อยกว่า 90 cm ในผู้ชาย และน้อยกว่า 80 cm ในผู้หญิง ควรให้ผู้ป่วยทราบว่า SBP จะลดลงประมาณ 1 mmHg ต่อน้ำหนักตัวที่ลดลง 1 kg เมื่อเทียบกับค่าเริ่มต้น
ควรส่งเสริมการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งประกอบด้วยการออกกำลังกายและมีกิจกรรมทางกายอย่างสม่ำเสมอ ร่วมกับการรับประทานอาหารที่เหมาะสมและดีต่อสุขภาพ เช่น เพิ่มการรับประทานไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ลดปริมาณไขมันทั้งหมดและไขมันอิ่มตัว เพิ่มโพแทสเซียมจากอาหาร ลดการบริโภคโซเดียม และจำกัดการดื่มแอลกอฮอล์ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม
นอกจากนี้ ภาวะอ้วนมีความสัมพันธ์กับภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น จึงแนะนำให้ลดน้ำหนักและออกกำลังกายร่วมด้วย อาจพิจารณาใช้การรักษาด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกต่อเนื่อง (continuous positive airway pressure; CPAP) เพื่อช่วยลดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นและลด BP
การจำกัดการบริโภคเกลือ
ผู้ป่วยชาวเอเชียมีแนวโน้มไวต่อเกลือมากกว่า โดยพบได้แม้ในผู้ที่มีภาวะอ้วนเพียงเล็กน้อยและรับประทานเกลือในปริมาณมาก ซึ่งเป็นลักษณะหนึ่งที่พบได้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงชาวเอเชีย มีหลักฐานแสดงถึงความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลระหว่าง BP กับการบริโภคเกลือ โดยการบริโภคเกลือมากเกินไปอาจมีส่วนทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา กลไกสำคัญ ได้แก่ การเพิ่มแรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลายและการเพิ่มปริมาตรสารน้ำภายนอกเซลล์
แนะนำให้ประชากรทั่วไปบริโภคเกลือวันละ 5-6 g โดยมีเป้าหมายที่เหมาะสมคือ <1.5 g/day การศึกษาพบว่า การลดการบริโภคเกลือลงเหลือประมาณ <1.5 g/day ช่วยลด SBP ได้เล็กน้อยประมาณ 2-3 mmHg ในผู้ที่มีความดันโลหิตปกติ ขณะที่ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจะมีผลชัดเจนกว่า โดยลด SBP ได้ประมาณ 5-6 mmHg ผลของการลดเกลือจะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้นในผู้สูงอายุ ชาวผิวดำ และผู้ป่วยที่มี metabolic syndrome โรคเบาหวาน หรือ CKD
การปรับเปลี่ยนอาหาร
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารตามแนวทาง Mediterranean diet หรือ Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet และเลือกรับประทานธัญพืชไม่ขัดสี โปรตีนจากพืช ใยอาหารชนิดละลายน้ำ และผลิตภัณฑ์นมไขมันต่ำ
ควรแนะนำให้ปรับจากรูปแบบการรับประทานอาหารแบบเดิมมาเป็นการรับประทานผักและผลไม้สดมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ที่มีน้ำหนักเกินควรระมัดระวังการรับประทานผลไม้ เนื่องจากผลไม้บางชนิดมีคาร์โบไฮเดรตสูง ซึ่งอาจส่งเสริมให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นได้
แนะนำให้ได้รับโพแทสเซียม 3.5-5 g/day โดยควรได้รับจากอาหารเป็นหลัก ยกเว้นผู้ป่วย CKD หรือผู้ที่ใช้ยาซึ่งลดการขับโพแทสเซียมออกจากร่างกาย ในผู้ใหญ่ทั้งที่มีและไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง การใช้เกลือทดแทนที่มีโพแทสเซียมอาจช่วยป้องกันหรือรักษา BP สูงและภาวะความดันโลหิตสูงได้ โดยเฉพาะในผู้ที่ได้รับเกลือส่วนใหญ่จากการปรุงหรือเติมรสอาหารที่บ้าน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย CKD หรือผู้ที่ใช้ยาซึ่งลดการขับโพแทสเซียมควรได้รับการติดตามระดับโพแทสเซียมอย่างเหมาะสม
ควรหลีกเลี่ยงหรือจำกัดการบริโภคขนมหวาน เครื่องดื่มที่เติมน้ำตาล และเนื้อแดง
การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
การออกกำลังกายแบบแอโรบิกและการฝึกแรงต้านอย่างสม่ำเสมอช่วยทั้งป้องกันและควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง และลดความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ ยังช่วยลดความจำเป็นในการรักษาทางการแพทย์ที่เข้มข้นขึ้น และช่วยให้ผลลัพธ์ของการรักษาดีขึ้น
ควรเริ่มออกกำลังกายจากระดับเบา แล้วค่อย ๆ เพิ่มความหนักขึ้นตามความเหมาะสม การศึกษาพบว่า การลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจมีความสัมพันธ์กับระดับความหนักของกิจกรรมทางกายมากกว่าระยะเวลาที่ออกกำลังกาย
แนะนำให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกชนิดเคลื่อนไหวร่างกายที่มีความหนักระดับปานกลาง เช่น เดิน ปั่นจักรยาน วิ่งเหยาะ ๆ หรือว่ายน้ำ อย่างน้อย 30 นาที/วัน เป็นเวลา 5-7 วัน/สัปดาห์ หรือออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับหนัก 75 นาที/สัปดาห์ โดยแบ่งเป็นอย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์ และควรฝึกแรงต้านร่วมด้วย 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ เพื่อช่วยลด BP และความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
การดื่มแอลกอฮอล์
แนะนำให้งดดื่มแอลกอฮอล์ และควรหลีกเลี่ยงการดื่มในปริมาณมาก เนื่องจากการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปสามารถเพิ่ม BP ได้ ควรจำกัดการดื่มแอลกอฮอล์ให้ไม่เกินประมาณ 100 g/week ของแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ หรือไม่เกิน 2 ดื่มมาตรฐาน/วันในผู้ชาย และ 1 ดื่มมาตรฐาน/วันในผู้หญิง
การเลิกสูบบุหรี่
เนื่องจากการสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด จึงควรแนะนำให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ การเลิกสูบบุหรี่เป็นหนึ่งในมาตรการปรับพฤติกรรมที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular diseases; PVDs)
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย
สำหรับผู้ที่มี BP สูงกว่าปกติหรือมี BP สูง ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาเป็นภาวะความดันโลหิตสูง และการปรับพฤติกรรมสุขภาพอาจช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าวได้ สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานหรือโรคไต ควรอธิบายว่าอาจจำเป็นต้องเริ่มยาลดความดันโลหิต หากการปรับพฤติกรรมสุขภาพไม่สามารถลด BP ให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้
ควรเน้นย้ำให้ผู้ป่วยมาติดตามอาการเป็นระยะ เช่น ทุก 3-6 เดือน เพื่อให้สามารถตรวจพบและรักษาภาวะความดันโลหิตสูงได้ตั้งแต่ระยะแรก
ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการส่งเสริมและสร้างแรงจูงใจให้ปรับพฤติกรรมสุขภาพและรักษาวิถีชีวิตที่ดีต่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง รวมถึงรับประทานยาลดความดันโลหิตตามที่แพทย์สั่ง ควรพูดคุยกับผู้ป่วยเกี่ยวกับประโยชน์ ความปลอดภัย และผลข้างเคียงของยา หากยังไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะความดันโลหิตสูง ควรวัด BP ที่สถานพยาบาลอย่างน้อยปีละครั้ง และอาจจำเป็นต้องวัด BP บ่อยขึ้นในผู้ที่มี BP ใกล้เคียง 130/80 mmHg
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยวัด BP ด้วยตนเองที่บ้าน สำหรับผู้ป่วยชาวเอเชีย การควบคุม BP ให้ได้ตลอด 24 ชั่วโมงอย่างเหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ โดยควรเริ่มจากการวัด BP ที่บ้าน (HBPM)
ควรให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าการลด BP สามารถช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ และภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงช่วยชะลอการเสื่อมของการทำงานของไต การควบคุม BP อย่างมีประสิทธิภาพยังช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุได้
ควรร่วมกับผู้ป่วยกำหนดเป้าหมายของการรักษา โดยอาจใช้วิธีลดความเครียด เช่น การทำสมาธิ โยคะ และเทคนิคการควบคุมการหายใจ เพื่อช่วยป้องกันหรือควบคุม BP สูงและภาวะความดันโลหิตสูง ทั้งนี้ ความเชื่อและวัฒนธรรมของผู้ป่วยอาจมีผลต่อทัศนคติและการดูแลสุขภาพ แพทย์จึงควรคำนึงถึงและให้ความสำคัญกับประเด็นเหล่านี้ในการดูแลผู้ป่วย
การวัดและติดตามความดันโลหิต
ก่อนวัด BP แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการออกกำลังกาย การดื่มคาเฟอีน และการสูบบุหรี่อย่างน้อย 30 นาทีก่อนวัด ถอดเสื้อผ้าที่อาจรบกวนการพัน ออก และตรวจสอบว่าอุปกรณ์ที่จะใช้ เช่น สาย ท่อ ปลอกแขนวัดความดันโลหิต แบตเตอรี่ และหูฟังแพทย์ อยู่ในสภาพพร้อมใช้งาน รวมถึงเตรียมสมุดบันทึกค่า BP ไว้ใกล้มือ
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยไม่ไขว่ห้าง ไม่พูดคุย และหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวอย่างฉับพลันระหว่างการวัด BP
ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับอุปกรณ์ที่ใช้วัด BP โดยเลือกใช้อุปกรณ์ที่ผ่านการรับรองมาตรฐานและได้รับการสอบเทียบอย่างน้อยปีละครั้ง ควรเลือกอุปกรณ์ที่วัด BP จากหลอดเลือดแดงบริเวณต้นแขนมากกว่าอุปกรณ์ที่วัดจากตำแหน่งส่วนปลาย เช่น นิ้วมือหรือข้อมือ
แนะนำให้ใช้อุปกรณ์วัด BP แบบอิเล็กทรอนิกส์หรือดิจิทัลเป็นหลัก อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยและผู้ดูแลควรได้รับการฝึกใช้อุปกรณ์วัด BP แบบ aneroid อย่างถูกต้อง แนะนำให้ตรวจสอบความแม่นยำของเครื่องวัด BP แบบปรอทหรือ aneroid ทุก 1-2 ปี และเครื่องวัดแบบอิเล็กทรอนิกส์ทุก 6 เดือน
แนะนำผู้ป่วยให้เลือกใช้ปลอกแขนวัดความดันที่มีขนาดเหมาะสม โดยอ้างอิงตามรายละเอียดในตารางด้านล่าง
ควรแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีวัดและติดตาม BP ด้วยตนเอง โดยควรวัด BP ในเวลาเดียวกันทั้งช่วงเช้าและช่วงเย็น เลือกสถานที่ที่เงียบและมีเก้าอี้ที่นั่งสบาย พักอย่างน้อย 5 นาทีก่อนวัด BP จากนั้นนั่งโดยพิงหลังกับพนักเก้าอี้ วางเท้าราบกับพื้น วางแขนบนที่รองรับในแนวราบ และจัดให้ปลอกแขนวัดความดันอยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ
สำหรับการใช้เครื่องวัดความดันแบบ sphygmomanometer ให้ค่อย ๆ สูบลมเข้าปลอกแขนพร้อมคลำชีพจรที่ brachial artery เมื่อคลำชีพจรไม่ได้ ให้ถือเป็นค่า SBP จากนั้นค่อย ๆ ปล่อยลมออกและสังเกตจุดที่เริ่มคลำชีพจรได้อีกครั้ง ซึ่งเป็นค่า DBP หากใช้หูฟังแพทย์ ให้สูบลมเข้าปลอกแขนอีกครั้งจนสูงกว่าค่า SBP ที่วัดได้ก่อนหน้า 20 mmHg จากนั้นค่อย ๆ ปล่อยลมในอัตรา 1-2 mmHg/วินาที เมื่อได้ยินเสียงเคาะ ให้ถือเป็นค่า SBP และเมื่อเสียงหายไป ให้ถือเป็นค่า DBP
สำหรับเครื่องวัด BP แบบอิเล็กทรอนิกส์ ควรปฏิบัติตามคำแนะนำในการใช้งานอย่างถูกต้อง และอยู่นิ่งระหว่างที่เครื่องกำลังวัด BP หลังจากวัดครั้งแรก ให้รอ 1-2 นาที แล้ววัดซ้ำอีกครั้ง โดยควรวัด BP วันละ 2 ครั้ง ทั้งช่วงเช้าและช่วงเย็น และบันทึกค่าที่วัดได้ลงในสมุดบันทึกทันทีหลังการวัดแต่ละครั้ง
Hypertension_Follow Up
การปรับพฤติกรรมการดำเนินชีวิตถือเป็นหัวใจสำคัญของการป้องกันและรักษาภาวะความดันโลหิตสูง ผลในการลด BP จากการปรับพฤติกรรมอาจใกล้เคียงกับการใช้ยาลดความดันโลหิตเพียงชนิดเดียว อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดสำคัญคือผู้ป่วยมักปฏิบัติตามคำแนะนำได้ลดลงเมื่อเวลาผ่านไป
การปรับพฤติกรรมช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในผู้ที่ยังไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง และช่วยป้องกันหรือชะลอการเริ่มใช้ยาในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงระยะที่ 1 นอกจากนี้ ยังช่วยลด BP ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ได้รับยาอยู่แล้ว ทำให้สามารถลดขนาดยาและจำนวนยาลดความดันโลหิตที่ใช้ได้ รวมถึงอาจช่วยควบคุมโรคอื่นและปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย
แนะนำให้ติดตามประเมินสุขภาพอย่างน้อยปีละครั้ง เพื่อให้สามารถตรวจพบและรักษาภาวะความดันโลหิตสูงได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
การลดและควบคุมน้ำหนัก
การลดน้ำหนักมีประโยชน์ต่อการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และความผิดปกติของไขมันในเลือด โดยเฉพาะในผู้ที่มีน้ำหนักเกินหรือมีภาวะอ้วน การลดน้ำหนัก ≥5% ของน้ำหนักตัว หรือการลด BMI ลง ≥3 kg/m² ในผู้ที่มีน้ำหนักเกินหรือมีภาวะอ้วน ถือว่ามีนัยสำคัญทางคลินิก
ควรส่งเสริมให้รักษาน้ำหนักให้อยู่ในระดับเหมาะสม (BMI ประมาณ 23 kg/m²) และควบคุมรอบเอวให้น้อยกว่า 90 cm ในผู้ชาย และน้อยกว่า 80 cm ในผู้หญิง ควรให้ผู้ป่วยทราบว่า SBP จะลดลงประมาณ 1 mmHg ต่อน้ำหนักตัวที่ลดลง 1 kg เมื่อเทียบกับค่าเริ่มต้น
ควรส่งเสริมการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งประกอบด้วยการออกกำลังกายและมีกิจกรรมทางกายอย่างสม่ำเสมอ ร่วมกับการรับประทานอาหารที่เหมาะสมและดีต่อสุขภาพ เช่น เพิ่มการรับประทานไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ลดปริมาณไขมันทั้งหมดและไขมันอิ่มตัว เพิ่มโพแทสเซียมจากอาหาร ลดการบริโภคโซเดียม และจำกัดการดื่มแอลกอฮอล์ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม
นอกจากนี้ ภาวะอ้วนมีความสัมพันธ์กับภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น จึงแนะนำให้ลดน้ำหนักและออกกำลังกายร่วมด้วย อาจพิจารณาใช้การรักษาด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกต่อเนื่อง (continuous positive airway pressure; CPAP) เพื่อช่วยลดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นและลด BP
การจำกัดการบริโภคเกลือ
ผู้ป่วยชาวเอเชียมีแนวโน้มไวต่อเกลือมากกว่า โดยพบได้แม้ในผู้ที่มีภาวะอ้วนเพียงเล็กน้อยและรับประทานเกลือในปริมาณมาก ซึ่งเป็นลักษณะหนึ่งที่พบได้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงชาวเอเชีย มีหลักฐานแสดงถึงความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลระหว่าง BP กับการบริโภคเกลือ โดยการบริโภคเกลือมากเกินไปอาจมีส่วนทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา กลไกสำคัญ ได้แก่ การเพิ่มแรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลายและการเพิ่มปริมาตรสารน้ำภายนอกเซลล์
แนะนำให้ประชากรทั่วไปบริโภคเกลือวันละ 5-6 g โดยมีเป้าหมายที่เหมาะสมคือ <1.5 g/day การศึกษาพบว่า การลดการบริโภคเกลือลงเหลือประมาณ <1.5 g/day ช่วยลด SBP ได้เล็กน้อยประมาณ 2-3 mmHg ในผู้ที่มีความดันโลหิตปกติ ขณะที่ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจะมีผลชัดเจนกว่า โดยลด SBP ได้ประมาณ 5-6 mmHg ผลของการลดเกลือจะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้นในผู้สูงอายุ ชาวผิวดำ และผู้ป่วยที่มี metabolic syndrome โรคเบาหวาน หรือ CKD
การปรับเปลี่ยนอาหาร
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารตามแนวทาง Mediterranean diet หรือ Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet และเลือกรับประทานธัญพืชไม่ขัดสี โปรตีนจากพืช ใยอาหารชนิดละลายน้ำ และผลิตภัณฑ์นมไขมันต่ำ
ควรแนะนำให้ปรับจากรูปแบบการรับประทานอาหารแบบเดิมมาเป็นการรับประทานผักและผลไม้สดมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ที่มีน้ำหนักเกินควรระมัดระวังการรับประทานผลไม้ เนื่องจากผลไม้บางชนิดมีคาร์โบไฮเดรตสูง ซึ่งอาจส่งเสริมให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นได้
แนะนำให้ได้รับโพแทสเซียม 3.5-5 g/day โดยควรได้รับจากอาหารเป็นหลัก ยกเว้นผู้ป่วย CKD หรือผู้ที่ใช้ยาซึ่งลดการขับโพแทสเซียมออกจากร่างกาย ในผู้ใหญ่ทั้งที่มีและไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง การใช้เกลือทดแทนที่มีโพแทสเซียมอาจช่วยป้องกันหรือรักษา BP สูงและภาวะความดันโลหิตสูงได้ โดยเฉพาะในผู้ที่ได้รับเกลือส่วนใหญ่จากการปรุงหรือเติมรสอาหารที่บ้าน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย CKD หรือผู้ที่ใช้ยาซึ่งลดการขับโพแทสเซียมควรได้รับการติดตามระดับโพแทสเซียมอย่างเหมาะสม
ควรหลีกเลี่ยงหรือจำกัดการบริโภคขนมหวาน เครื่องดื่มที่เติมน้ำตาล และเนื้อแดง
การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
การออกกำลังกายแบบแอโรบิกและการฝึกแรงต้านอย่างสม่ำเสมอช่วยทั้งป้องกันและควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง และลดความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ ยังช่วยลดความจำเป็นในการรักษาทางการแพทย์ที่เข้มข้นขึ้น และช่วยให้ผลลัพธ์ของการรักษาดีขึ้น
ควรเริ่มออกกำลังกายจากระดับเบา แล้วค่อย ๆ เพิ่มความหนักขึ้นตามความเหมาะสม การศึกษาพบว่า การลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจมีความสัมพันธ์กับระดับความหนักของกิจกรรมทางกายมากกว่าระยะเวลาที่ออกกำลังกาย
แนะนำให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกชนิดเคลื่อนไหวร่างกายที่มีความหนักระดับปานกลาง เช่น เดิน ปั่นจักรยาน วิ่งเหยาะ ๆ หรือว่ายน้ำ อย่างน้อย 30 นาที/วัน เป็นเวลา 5-7 วัน/สัปดาห์ หรือออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับหนัก 75 นาที/สัปดาห์ โดยแบ่งเป็นอย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์ และควรฝึกแรงต้านร่วมด้วย 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ เพื่อช่วยลด BP และความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
การดื่มแอลกอฮอล์
แนะนำให้งดดื่มแอลกอฮอล์ และควรหลีกเลี่ยงการดื่มในปริมาณมาก เนื่องจากการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปสามารถเพิ่ม BP ได้ ควรจำกัดการดื่มแอลกอฮอล์ให้ไม่เกินประมาณ 100 g/week ของแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ หรือไม่เกิน 2 ดื่มมาตรฐาน/วันในผู้ชาย และ 1 ดื่มมาตรฐาน/วันในผู้หญิง
การเลิกสูบบุหรี่
เนื่องจากการสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด จึงควรแนะนำให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ การเลิกสูบบุหรี่เป็นหนึ่งในมาตรการปรับพฤติกรรมที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular diseases; PVDs)
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย
สำหรับผู้ที่มี BP สูงกว่าปกติหรือมี BP สูง ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาเป็นภาวะความดันโลหิตสูง และการปรับพฤติกรรมสุขภาพอาจช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าวได้ สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานหรือโรคไต ควรอธิบายว่าอาจจำเป็นต้องเริ่มยาลดความดันโลหิต หากการปรับพฤติกรรมสุขภาพไม่สามารถลด BP ให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้
ควรเน้นย้ำให้ผู้ป่วยมาติดตามอาการเป็นระยะ เช่น ทุก 3-6 เดือน เพื่อให้สามารถตรวจพบและรักษาภาวะความดันโลหิตสูงได้ตั้งแต่ระยะแรก
ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการส่งเสริมและสร้างแรงจูงใจให้ปรับพฤติกรรมสุขภาพและรักษาวิถีชีวิตที่ดีต่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง รวมถึงรับประทานยาลดความดันโลหิตตามที่แพทย์สั่ง ควรพูดคุยกับผู้ป่วยเกี่ยวกับประโยชน์ ความปลอดภัย และผลข้างเคียงของยา หากยังไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะความดันโลหิตสูง ควรวัด BP ที่สถานพยาบาลอย่างน้อยปีละครั้ง และอาจจำเป็นต้องวัด BP บ่อยขึ้นในผู้ที่มี BP ใกล้เคียง 130/80 mmHg
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยวัด BP ด้วยตนเองที่บ้าน สำหรับผู้ป่วยชาวเอเชีย การควบคุม BP ให้ได้ตลอด 24 ชั่วโมงอย่างเหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ โดยควรเริ่มจากการวัด BP ที่บ้าน (HBPM)
ควรให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าการลด BP สามารถช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ และภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงช่วยชะลอการเสื่อมของการทำงานของไต การควบคุม BP อย่างมีประสิทธิภาพยังช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุได้
ควรร่วมกับผู้ป่วยกำหนดเป้าหมายของการรักษา โดยอาจใช้วิธีลดความเครียด เช่น การทำสมาธิ โยคะ และเทคนิคการควบคุมการหายใจ เพื่อช่วยป้องกันหรือควบคุม BP สูงและภาวะความดันโลหิตสูง ทั้งนี้ ความเชื่อและวัฒนธรรมของผู้ป่วยอาจมีผลต่อทัศนคติและการดูแลสุขภาพ แพทย์จึงควรคำนึงถึงและให้ความสำคัญกับประเด็นเหล่านี้ในการดูแลผู้ป่วย
การวัดและติดตามความดันโลหิต
ก่อนวัด BP แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการออกกำลังกาย การดื่มคาเฟอีน และการสูบบุหรี่อย่างน้อย 30 นาทีก่อนวัด ถอดเสื้อผ้าที่อาจรบกวนการพัน ออก และตรวจสอบว่าอุปกรณ์ที่จะใช้ เช่น สาย ท่อ ปลอกแขนวัดความดันโลหิต แบตเตอรี่ และหูฟังแพทย์ อยู่ในสภาพพร้อมใช้งาน รวมถึงเตรียมสมุดบันทึกค่า BP ไว้ใกล้มือ
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยไม่ไขว่ห้าง ไม่พูดคุย และหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวอย่างฉับพลันระหว่างการวัด BP
ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับอุปกรณ์ที่ใช้วัด BP โดยเลือกใช้อุปกรณ์ที่ผ่านการรับรองมาตรฐานและได้รับการสอบเทียบอย่างน้อยปีละครั้ง ควรเลือกอุปกรณ์ที่วัด BP จากหลอดเลือดแดงบริเวณต้นแขนมากกว่าอุปกรณ์ที่วัดจากตำแหน่งส่วนปลาย เช่น นิ้วมือหรือข้อมือ
แนะนำให้ใช้อุปกรณ์วัด BP แบบอิเล็กทรอนิกส์หรือดิจิทัลเป็นหลัก อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยและผู้ดูแลควรได้รับการฝึกใช้อุปกรณ์วัด BP แบบ aneroid อย่างถูกต้อง แนะนำให้ตรวจสอบความแม่นยำของเครื่องวัด BP แบบปรอทหรือ aneroid ทุก 1-2 ปี และเครื่องวัดแบบอิเล็กทรอนิกส์ทุก 6 เดือน
แนะนำผู้ป่วยให้เลือกใช้ปลอกแขนวัดความดันที่มีขนาดเหมาะสม โดยอ้างอิงตามรายละเอียดในตารางด้านล่าง
| ขนาดปลอกแขนที่แนะนำสำหรับการวัดความดันโลหิต | ||
| เส้นรอบวง | ประเภท | ขนาดปลอกแขน |
| 22-26 cm | ผู้ใหญ่ขนาดเล็ก | 12 × 22 cm |
| 27-34 cm | ผู้ใหญ่ | 16 × 30 cm |
| 35-44 cm | ผู้ใหญ่ขนาดใหญ่ | 16 × 36 cm |
| 45-52 cm | สำหรับต้นขา | 16 × 42 cm |
ควรแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีวัดและติดตาม BP ด้วยตนเอง โดยควรวัด BP ในเวลาเดียวกันทั้งช่วงเช้าและช่วงเย็น เลือกสถานที่ที่เงียบและมีเก้าอี้ที่นั่งสบาย พักอย่างน้อย 5 นาทีก่อนวัด BP จากนั้นนั่งโดยพิงหลังกับพนักเก้าอี้ วางเท้าราบกับพื้น วางแขนบนที่รองรับในแนวราบ และจัดให้ปลอกแขนวัดความดันอยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ
สำหรับการใช้เครื่องวัดความดันแบบ sphygmomanometer ให้ค่อย ๆ สูบลมเข้าปลอกแขนพร้อมคลำชีพจรที่ brachial artery เมื่อคลำชีพจรไม่ได้ ให้ถือเป็นค่า SBP จากนั้นค่อย ๆ ปล่อยลมออกและสังเกตจุดที่เริ่มคลำชีพจรได้อีกครั้ง ซึ่งเป็นค่า DBP หากใช้หูฟังแพทย์ ให้สูบลมเข้าปลอกแขนอีกครั้งจนสูงกว่าค่า SBP ที่วัดได้ก่อนหน้า 20 mmHg จากนั้นค่อย ๆ ปล่อยลมในอัตรา 1-2 mmHg/วินาที เมื่อได้ยินเสียงเคาะ ให้ถือเป็นค่า SBP และเมื่อเสียงหายไป ให้ถือเป็นค่า DBP
สำหรับเครื่องวัด BP แบบอิเล็กทรอนิกส์ ควรปฏิบัติตามคำแนะนำในการใช้งานอย่างถูกต้อง และอยู่นิ่งระหว่างที่เครื่องกำลังวัด BP หลังจากวัดครั้งแรก ให้รอ 1-2 นาที แล้ววัดซ้ำอีกครั้ง โดยควรวัด BP วันละ 2 ครั้ง ทั้งช่วงเช้าและช่วงเย็น และบันทึกค่าที่วัดได้ลงในสมุดบันทึกทันทีหลังการวัดแต่ละครั้ง
Hypertension_Follow Up