การประเมินโรค
ควรประเมินชิ้นเนื้องอก (tumor specimen) ดังต่อไปนี้
การตรวจ somatic tumor testing ซึ่งครอบคลุมการตรวจ alterations ของ FGF3 ตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยในครั้งแรกและในช่วงที่โรคกลับเป็นซ้ำ การตรวจ microsatellite instability-high (MSI-H) การประเมิน mismatch repair (MMR) status และการตรวจ immunohistochemistry (IHC) สำหรับ HER2 เป็นการตรวจที่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะทุกรายที่มีโรคลุกลามเฉพาะที่ซึ่งไม่สามารถผ่าตัดออกได้ (locally advanced unresectable) หรือมีโรคแพร่กระจาย (metastatic bladder cancer) สำหรับ somatic tumor testing พบว่าผลการตรวจสามารถใช้ทำนายการตอบสนองต่อการรักษาด้วย Erdafitinib ซึ่งเป็นยาที่ยับยั้ง FGFR (FGFR inhibitor) ได้
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องผ่านทางท่อปัสสาวะ (Transurethral Resection of Bladder Tumor; TURBT)
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องผ่านทางท่อปัสสาวะ (TURBT) ร่วมกับการตรวจคลำแบบสองมือภายใต้การดมยาสลบ มีวัตถุประสงค์เพื่อผ่าตัดนำก้อนมะเร็งที่มองเห็นออก เก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อบริเวณก้อนมะเร็งให้มีชั้นกล้ามเนื้อร่วมอยู่ด้วย และประเมินว่ามีการลุกลามเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อหรือไม่ ทั้งนี้ อาจไม่จำเป็นต้องเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อในผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันแล้วว่าเป็นโรคระยะ Ta ชนิดเกรดต่ำ (low-grade Ta disease) เป้าหมายสำคัญของการทำ TURBT คือการวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยาและการจัดระยะของโรคให้ถูกต้อง เนื่องจากมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อกระบวนการวินิจฉัยและการตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษา อาจพิจารณาเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อบริเวณข้างก้อนมะเร็งชนิด papillary หรือทำ prostate urethral biopsy ในผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CIS
อาจทำ TURBT ซ้ำภายใน 6 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีรอยโรคชนิด papillary หากการผ่าตัดครั้งแรกนำก้อนออกได้ไม่หมด พบว่าไม่มีชั้นกล้ามเนื้อในชิ้นเนื้อที่เก็บได้ (ในกรณีที่เป็นโรคเกรดสูง) พบก้อนขนาดใหญ่ (≥3 cm) หรือมีรอยโรคหลายตำแหน่ง หรือพบรอยโรคระยะ T1
นอกจากนี้ อาจทำ TURBT ซ้ำในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีก้อนชนิด sessile หรือมะเร็งชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ หากไม่พบชั้นกล้ามเนื้อในชิ้นเนื้อที่เก็บได้ (ในกรณีที่เป็นโรคเกรดสูง) พบรอยโรคระยะ T1 การผ่าตัดทำให้ไม่สามารถประเมินเพื่อจัดระยะของโรคเพิ่มเติมได้ การผ่าตัดนำก้อนออกได้ไม่หมด หรืออยู่ระหว่างการพิจารณาการรักษาเพื่อสงวนกระเพาะปัสสาวะแบบ trimodality (trimodality bladder preservation therapy) ซึ่งเป็นการรักษาร่วมกันระหว่าง TURBT เคมีบำบัด และการรักษาด้วยรังสี
การประเมินระยะโรคทางพยาธิวิทยา (Pathologic Staging)
ระบบการจัดระยะ Tumor, Node, Metastasis (TNM) ฉบับที่ 8 ของ American Joint Committee on Cancer (AJCC) เป็นระบบที่ใช้ในการจัดระยะโรคอย่างแพร่หลายมากที่สุด การจัดเกรดของก้อนมะเร็ง (tumor grading) เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญ เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับโอกาสการกลับเป็นซ้ำและการดำเนินโรค หลังจากทราบระยะและเกรดของก้อนมะเร็งแล้ว การตัดสินใจเลือกการรักษาจะพิจารณาจากความลึกของการลุกลามและขอบเขตของโรค
Primary Tumor
การประเมินต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงครอบคลุมทั้งการประเมินบริเวณที่เป็นทางระบายน้ำเหลืองหลักและบริเวณที่เป็นทางระบายน้ำเหลืองรอง ส่วนต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ห่างไกล (distant lymph nodes) หมายถึงต่อมน้ำเหลืองอื่น ๆ ที่อยู่เหนือจุดแยกของหลอดเลือด (bifurcation) ทั้งหมด ควรตรวจประเมินต่อมน้ำเหลืองมากกว่า 9 ต่อม เพื่อให้สามารถระบุระยะ N0 ได้อย่างเหมาะสม
การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงตามเกณฑ์ของ American Urological Association (AUA) สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ
การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงตามเกณฑ์ของ AUA สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อมีความสำคัญต่อการกำหนดคำแนะนำในการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีลักษณะที่น่ากังวลบางประการ ซึ่งอาจส่งผลต่อการวางแผนและแนวทางการรักษา
ก้อนมะเร็งกลุ่มความเสี่ยงต่ำ มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้:
การจำแนกตามเกณฑ์ของ WHO ปี 1973 เป็นระบบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการจัดเกรดของเนื้องอก urothelial ที่ไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (non-muscle invasive urothelial neoplasms) ต่อมาในปี 2004 สมาชิกของ WHO และ International Society of Urological Pathology (ISUP) ได้เผยแพร่และเสนอระบบการจำแนกฉบับปรับปรุงที่เป็นฉันทามติ (revised consensus classification) สำหรับเนื้องอกชนิด papillary อย่างไรก็ตาม การจำแนกตามเกณฑ์ของ WHO ปี 2004 ยังไม่ได้รับการยืนยันความถูกต้องจากการศึกษาวิจัยทางคลินิก ดังนั้น จึงยังมีการจัดเกรดก้อนมะเร็งโดยใช้ทั้งเกณฑ์ของ WHO ปี 1973 และปี 2004 แม้ว่าแพทย์ส่วนใหญ่จะใช้เกณฑ์ของ WHO ปี 2004 ก็ตาม
การจำแนกตามเกณฑ์ของ WHO ปี 1973:
- ระดับความลึกของการลุกลาม (depth of invasion): จำแนกเป็น pT2, pT3a, pT3b หรือ pT4
- ขอบเขตของชิ้นเนื้อ (margins): โดยให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับ radial margin, prostate, ureter, urethra และ peritoneal fat รวมถึง uterus และ vaginal top
- ชนิดทางจุลพยาธิวิทยา (histological subtype): ในกรณีที่มีผลต่อการวางแผนหรือแนวทางการรักษาทางคลินิก
- การประเมินต่อมน้ำเหลืองอย่างครอบคลุม (extensive lymph node representation): ควรประเมินต่อมน้ำเหลืองมากกว่า 9 ต่อม (>9)
- การลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดในผนังกระเพาะปัสสาวะ: สามารถพิจารณาตรวจเพิ่มเติมได้
- รูปแบบการลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ: สามารถพิจารณาตรวจเพิ่มเติมได้
การตรวจ somatic tumor testing ซึ่งครอบคลุมการตรวจ alterations ของ FGF3 ตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยในครั้งแรกและในช่วงที่โรคกลับเป็นซ้ำ การตรวจ microsatellite instability-high (MSI-H) การประเมิน mismatch repair (MMR) status และการตรวจ immunohistochemistry (IHC) สำหรับ HER2 เป็นการตรวจที่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะทุกรายที่มีโรคลุกลามเฉพาะที่ซึ่งไม่สามารถผ่าตัดออกได้ (locally advanced unresectable) หรือมีโรคแพร่กระจาย (metastatic bladder cancer) สำหรับ somatic tumor testing พบว่าผลการตรวจสามารถใช้ทำนายการตอบสนองต่อการรักษาด้วย Erdafitinib ซึ่งเป็นยาที่ยับยั้ง FGFR (FGFR inhibitor) ได้
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องผ่านทางท่อปัสสาวะ (Transurethral Resection of Bladder Tumor; TURBT)
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องผ่านทางท่อปัสสาวะ (TURBT) ร่วมกับการตรวจคลำแบบสองมือภายใต้การดมยาสลบ มีวัตถุประสงค์เพื่อผ่าตัดนำก้อนมะเร็งที่มองเห็นออก เก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อบริเวณก้อนมะเร็งให้มีชั้นกล้ามเนื้อร่วมอยู่ด้วย และประเมินว่ามีการลุกลามเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อหรือไม่ ทั้งนี้ อาจไม่จำเป็นต้องเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อในผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันแล้วว่าเป็นโรคระยะ Ta ชนิดเกรดต่ำ (low-grade Ta disease) เป้าหมายสำคัญของการทำ TURBT คือการวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยาและการจัดระยะของโรคให้ถูกต้อง เนื่องจากมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อกระบวนการวินิจฉัยและการตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษา อาจพิจารณาเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อบริเวณข้างก้อนมะเร็งชนิด papillary หรือทำ prostate urethral biopsy ในผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CIS
อาจทำ TURBT ซ้ำภายใน 6 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีรอยโรคชนิด papillary หากการผ่าตัดครั้งแรกนำก้อนออกได้ไม่หมด พบว่าไม่มีชั้นกล้ามเนื้อในชิ้นเนื้อที่เก็บได้ (ในกรณีที่เป็นโรคเกรดสูง) พบก้อนขนาดใหญ่ (≥3 cm) หรือมีรอยโรคหลายตำแหน่ง หรือพบรอยโรคระยะ T1
นอกจากนี้ อาจทำ TURBT ซ้ำในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีก้อนชนิด sessile หรือมะเร็งชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ หากไม่พบชั้นกล้ามเนื้อในชิ้นเนื้อที่เก็บได้ (ในกรณีที่เป็นโรคเกรดสูง) พบรอยโรคระยะ T1 การผ่าตัดทำให้ไม่สามารถประเมินเพื่อจัดระยะของโรคเพิ่มเติมได้ การผ่าตัดนำก้อนออกได้ไม่หมด หรืออยู่ระหว่างการพิจารณาการรักษาเพื่อสงวนกระเพาะปัสสาวะแบบ trimodality (trimodality bladder preservation therapy) ซึ่งเป็นการรักษาร่วมกันระหว่าง TURBT เคมีบำบัด และการรักษาด้วยรังสี
การประเมินระยะโรคทางพยาธิวิทยา (Pathologic Staging)
ระบบการจัดระยะ Tumor, Node, Metastasis (TNM) ฉบับที่ 8 ของ American Joint Committee on Cancer (AJCC) เป็นระบบที่ใช้ในการจัดระยะโรคอย่างแพร่หลายมากที่สุด การจัดเกรดของก้อนมะเร็ง (tumor grading) เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญ เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับโอกาสการกลับเป็นซ้ำและการดำเนินโรค หลังจากทราบระยะและเกรดของก้อนมะเร็งแล้ว การตัดสินใจเลือกการรักษาจะพิจารณาจากความลึกของการลุกลามและขอบเขตของโรค
Primary Tumor
- Tx – ไม่สามารถประเมินขนาดของก้อนมะเร็งได้
- T0 – ไม่พบก้อนมะเร็งปฐมภูมิ
- Ta – มะเร็งชนิด papillary ที่ไม่มีการลุกลาม (non-invasive papillary carcinoma)
- CIS – “ก้อนมะเร็งชนิดแบน” (flat tumor) หรือ urothelial CIS
- T1 – ก้อนมะเร็งลุกลามเข้าสู่ชั้น lamina propria หรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันใต้เยื่อบุผิว (subepithelial connective tissue)
- T2 – ก้อนมะเร็งลุกลามเข้าสู่ชั้น muscularis propria หรือชั้นกล้ามเนื้อ
- pT2a – ก้อนมะเร็งอยู่ในครึ่งชั้นด้านในหรือชั้น muscularis propria ส่วนตื้น (superficial muscularis propria)
- pT2b – ก้อนมะเร็งอยู่ในครึ่งชั้นด้านนอกหรือชั้น muscularis propria ส่วนลึก (deep muscularis propria)
- T3 – ก้อนมะเร็งลุกลามเข้าสู่เนื้อเยื่อรอบกระเพาะปัสสาวะ (perivesical tissue)
- pT3a – ตรวจพบการลุกลามด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microscopically)
- pT3b – ตรวจพบก้อนมะเร็งนอกกระเพาะปัสสาวะด้วยตาเปล่า (macroscopically; extravesical mass)
- T4 – ก้อนมะเร็งนอกกระเพาะปัสสาวะ ลุกลามเข้าสู่โครงสร้างใดโครงสร้างหนึ่งต่อไปนี้ ได้แก่ prostatic stroma, seminal vesicles, uterus, vagina, pelvic wall หรือ abdominal wall
- T4a – ก้อนมะเร็งนอกกระเพาะปัสสาวะลุกลามเข้าสู่ prostatic stroma, seminal vesicles, uterus หรือ vagina
- T4b – ก้อนมะเร็งนอกกระเพาะปัสสาวะลุกลามเข้าสู่ pelvic wall หรือ abdominal wall
การประเมินต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงครอบคลุมทั้งการประเมินบริเวณที่เป็นทางระบายน้ำเหลืองหลักและบริเวณที่เป็นทางระบายน้ำเหลืองรอง ส่วนต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ห่างไกล (distant lymph nodes) หมายถึงต่อมน้ำเหลืองอื่น ๆ ที่อยู่เหนือจุดแยกของหลอดเลือด (bifurcation) ทั้งหมด ควรตรวจประเมินต่อมน้ำเหลืองมากกว่า 9 ต่อม เพื่อให้สามารถระบุระยะ N0 ได้อย่างเหมาะสม
- Nx – ไม่สามารถประเมินต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงได้
- N0 – ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง
- N1 – พบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง 1 ต่อมในอุ้งเชิงกรานแท้ (true pelvis) ได้แก่ perivesical, obturator, internal iliac, external iliac หรือ sacral LN
- N2 – พบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงหลายต่อมในอุ้งเชิงกรานแท้ (true pelvis) ได้แก่ perivesical, obturator, internal iliac, external iliac หรือ sacral LN
- N3 – พบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง common iliac
- M0 – ไม่พบการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะหรือบริเวณที่อยู่ห่างไกล
- M1 – พบการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะหรือบริเวณที่อยู่ห่างไกล
- M1a – การแพร่กระจายของโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ห่างไกล โดยจำกัดอยู่เฉพาะต่อมน้ำเหลืองที่อยู่เหนือ common iliac
- M1b – การแพร่กระจายของโรคไปยังตำแหน่งอื่นที่อยู่ห่างไกลซึ่งไม่ใช่ต่อมน้ำเหลือง
| Stage | T | N | M |
|---|---|---|---|
| Stage 0a | Ta | N0 | M0 |
| Stage 0is | CIS | N0 | M0 |
| Stage I | T1 | N0 | M0 |
| Stage II | T2a | N0 | M0 |
| T2b | N0 | M0 | |
| Stage IIIA | T3a | N0 | M0 |
| T3b | N0 | M0 | |
| T4a | N0 | M0 | |
| T1-T4a | N1 | M0 | |
| Stage IIIB | T1-T4a | N2-N3 | M0 |
| Stage IVA | T4b | Any N | M0 |
| Any T | Any N | M1a | |
| Stage IVB | Any T | Any N | M1b |
การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงตามเกณฑ์ของ American Urological Association (AUA) สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ
การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงตามเกณฑ์ของ AUA สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อมีความสำคัญต่อการกำหนดคำแนะนำในการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีลักษณะที่น่ากังวลบางประการ ซึ่งอาจส่งผลต่อการวางแผนและแนวทางการรักษา
ก้อนมะเร็งกลุ่มความเสี่ยงต่ำ มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้:
- Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP)
- ก้อนมะเร็งชนิด low-grade Ta ที่พบเป็นครั้งแรกและเป็นก้อนเดี่ยว ขนาด ≤3 cm
- ก้อนมะเร็งชนิด low-grade Ta กลับเป็นซ้ำภายใน 1 ปี
- ก้อนมะเร็งชนิด low-grade T1
- ก้อนมะเร็งชนิด low-grade Ta ที่เป็นก้อนเดี่ยว ขนาด >3 cm
- ก้อนมะเร็งชนิด low-grade Ta ที่มีหลายตำแหน่ง
- ก้อนมะเร็งชนิด high-grade Ta ที่เป็นก้อนเดี่ยว ขนาด ≤3 cm
- CIS
- ก้อนมะเร็งชนิด high-grade T1
- ก้อนมะเร็งชนิด high-grade Ta ขนาด >3 cm หรือมีหลายตำแหน่ง
- ชนิดทางจุลพยาธิวิทยาบางชนิด (histopathologic subtypes) การลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular invasion) หรือการลุกลามเข้าสู่ prostatic urethra ในระดับ high-grade
- ก้อนมะเร็ง G3 หรือ high-grade
- ก้อนมะเร็งชนิด high-grade Ta ที่กลับเป็นซ้ำ
- ก้อนมะเร็งชนิด Ta G1G2 ที่มีหลายก้อน กลับเป็นซ้ำ และมีขนาดใหญ่ (>3 cm)
- ก้อนมะเร็งชนิด high-grade ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
การจำแนกตามเกณฑ์ของ WHO ปี 1973 เป็นระบบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการจัดเกรดของเนื้องอก urothelial ที่ไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (non-muscle invasive urothelial neoplasms) ต่อมาในปี 2004 สมาชิกของ WHO และ International Society of Urological Pathology (ISUP) ได้เผยแพร่และเสนอระบบการจำแนกฉบับปรับปรุงที่เป็นฉันทามติ (revised consensus classification) สำหรับเนื้องอกชนิด papillary อย่างไรก็ตาม การจำแนกตามเกณฑ์ของ WHO ปี 2004 ยังไม่ได้รับการยืนยันความถูกต้องจากการศึกษาวิจัยทางคลินิก ดังนั้น จึงยังมีการจัดเกรดก้อนมะเร็งโดยใช้ทั้งเกณฑ์ของ WHO ปี 1973 และปี 2004 แม้ว่าแพทย์ส่วนใหญ่จะใช้เกณฑ์ของ WHO ปี 2004 ก็ตาม
การจำแนกตามเกณฑ์ของ WHO ปี 1973:
- Grade 1 (G1): urothelial papilloma ที่มีการแยกตัวของเซลล์ดี (well-differentiated)
- Grade 2 (G2): urothelial papilloma ที่มีการแยกตัวของเซลล์ปานกลาง (moderately-differentiated)
- Grade 3 (G3): urothelial papilloma ที่มีการแยกตัวของเซลล์ไม่ดี (poorly-differentiated)
- Urothelial papilloma (รอยโรคที่ไม่ใช่มะเร็งโดยสมบูรณ์; completely benign lesion)
- PUNLMP
- Low-grade papillary urothelial carcinoma
- High-grade papillary urothelial carcinoma
หลักการรักษา
การจัดการมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (non-muscle invasive tumors) มุ่งเน้นการลดการกลับเป็นซ้ำของโรค และป้องกันการดำเนินโรคไปสู่ระยะที่ลุกลามมากขึ้น
สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (muscle invasive lesions) เป้าหมายของการรักษาคือการพิจารณาว่าควรผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก หรือสามารถเก็บรักษากระเพาะปัสสาวะไว้ได้โดยไม่กระทบต่ออัตราการรอดชีวิต นอกจากนี้ ยังต้องประเมินว่าสามารถรักษารอยโรคปฐมภูมิได้โดยตรงหรือไม่ รวมถึงพิจารณาว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะที่อยู่ห่างไกลหรือไม่ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง อาจจำเป็นต้องใช้การรักษาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายเพื่อเพิ่มโอกาสในการรักษาให้หายขาด
สำหรับผู้ป่วยที่มีมะเร็งแพร่กระจาย (metastatic lesions) การรักษาควรมุ่งเน้นการยืดระยะเวลาการรอดชีวิตและการคงไว้ซึ่งคุณภาพชีวิต
สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (muscle invasive lesions) เป้าหมายของการรักษาคือการพิจารณาว่าควรผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก หรือสามารถเก็บรักษากระเพาะปัสสาวะไว้ได้โดยไม่กระทบต่ออัตราการรอดชีวิต นอกจากนี้ ยังต้องประเมินว่าสามารถรักษารอยโรคปฐมภูมิได้โดยตรงหรือไม่ รวมถึงพิจารณาว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะที่อยู่ห่างไกลหรือไม่ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง อาจจำเป็นต้องใช้การรักษาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายเพื่อเพิ่มโอกาสในการรักษาให้หายขาด
สำหรับผู้ป่วยที่มีมะเร็งแพร่กระจาย (metastatic lesions) การรักษาควรมุ่งเน้นการยืดระยะเวลาการรอดชีวิตและการคงไว้ซึ่งคุณภาพชีวิต
การรักษาด้วยยา
การรักษาภายในกระเพาะปัสสาวะ (Intravesical Therapy)
การรักษาด้วยเคมีบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะ (Intravesical Chemotherapy)
ในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ และผู้ป่วยที่คาดว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงปานกลางและมีประวัติการกลับเป็นซ้ำในอัตราต่ำ การใส่ยาเคมีบำบัดเข้ากระเพาะปัสสาวะเพียงครั้งเดียวโดยเร็วหลังการผ่าตัดถือเป็นการรักษามาตรฐานและเพียงพอในผู้ป่วยกลุ่มนี้
การรักษาดังกล่าวออกฤทธิ์โดยทำลายเซลล์มะเร็งที่กระจายอยู่ในกระเพาะปัสสาวะจากการทำ TURBT รวมถึงออกฤทธิ์ทำลายเซลล์มะเร็งที่ยังหลงเหลืออยู่บริเวณที่ผ่าตัด (chemoresection) และก้อนมะเร็งขนาดเล็กที่อาจตรวจไม่พบ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยกลุ่มอื่น การรักษาด้วยวิธีนี้เพียงอย่างเดียวยังไม่เพียงพอ เนื่องจากมีโอกาสเกิดการกลับเป็นซ้ำและ/หรือการดำเนินโรคค่อนข้างสูง
ควรเริ่มการรักษาด้วยการใส่ยาเข้ากระเพาะปัสสาวะภายใน 24 ชั่วโมงหลังการทำ TURBT เพื่อป้องกันการฝังตัวของเซลล์มะเร็งและลดการกลับเป็นซ้ำในระยะแรก โดยในช่วง induction therapy จะใส่ยาสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลาประมาณ 6 สัปดาห์ หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองอย่างสมบูรณ์ สามารถให้การรักษาได้สูงสุด 2 รอบต่อเนื่องกัน
Gemcitabine และ Mitomycin เป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดสำหรับการรักษาด้วยเคมีบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะ โดย Gemcitabine เป็นยาที่นิยมใช้มากกว่า Mitomycin เนื่องจากมีความเป็นพิษและต้นทุนการรักษาที่เหมาะสมกว่า
ทางเลือกอื่นนอกเหนือจาก Gemcitabine และ Mitomycin ได้แก่ Epirubicin, Valrubicin, Docetaxel หรือการให้ Gemcitabine/Docetaxel หรือ Gemcitabine/Mitomycin ตามลำดับ
ระบบนำส่ง Gemcitabine ภายในกระเพาะปัสสาวะอาจเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อกลุ่มความเสี่ยงสูงที่ไม่ตอบสนองต่อ BCG และมี CIS โดยอาจมีหรือไม่มีรอยโรคชนิด papillary ร่วมด้วย
การให้เคมีบำบัดสูตรผสมที่มี Cisplatin เป็นการรักษาเสริมหลังการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิด urothelial ที่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง (LN-positive) และไม่เหมาะสมที่จะได้รับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy)
ควรเริ่มการรักษาด้วยเคมีบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะเสริม (adjuvant intravesical chemotherapy) ภายใน 3–4 สัปดาห์หลังการทำ TURBT
การรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน BCG ภายในกระเพาะปัสสาวะ (Intravesical Bacillus Calmette-Guérin [BCG] Immunotherapy)
การรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน bacillus Calmette-Guérin (BCG) ภายในกระเพาะปัสสาวะ เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ การศึกษาพบว่า การให้ BCG หลังการทำ TURBT มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ดีกว่าการทำ TURBT เพียงอย่างเดียว หรือการทำ TURBT ร่วมกับเคมีบำบัดในผู้ป่วยกลุ่มนี้
อาจพิจารณาใช้ BCG ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อระยะ IIIB ที่มีการตอบสนองบางส่วนหลังได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสี
การรักษาด้วย BCG ภายในกระเพาะปัสสาวะประกอบด้วยการให้ยาในระยะ induction เป็นเวลา 6 สัปดาห์ ตามด้วยการให้ยาเพื่อคงผลการรักษา (maintenance therapy) โดยให้ยาสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 3 สัปดาห์ ที่เดือนที่ 3, 6, 12, 18, 24, 30 และ 36
สำหรับผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง ควรให้ maintenance therapy เป็นเวลา 1 ปี ส่วนผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อกลุ่มความเสี่ยงสูง ควรให้การรักษาเป็นเวลา 3 ปี หากผู้ป่วยมีอาการเฉพาะที่อย่างมากในระหว่าง maintenance therapy ควรพิจารณาลดขนาดยา
ข้อมูลจากการศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่า maintenance BCG therapy ช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ และอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคของก้อนมะเร็งในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูงและความเสี่ยงปานกลางได้
ข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาด ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะปัสสาวะเป็นเลือดที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า (gross hematuria) หรือมีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะและเกิดการบาดเจ็บ และผู้ป่วยในช่วง 2 สัปดาห์หลังการทำ TURBT
Systemic Therapy
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อที่ไม่ตอบสนองต่อ BCG (BCG-unresponsive) และมี CIS สามารถพิจารณาให้ Pembrolizumab หรือ Nadofaragene firadenovec-vncg หรือ Nogapendekin alfa inbakicept-pmln ร่วมกับ BCG เป็นการรักษาได้
Nadofaragene firadenovec-vncg เป็นการรักษาด้วยยีนที่ใช้พาหะ adenoviral vector ซึ่งไม่สามารถเพิ่มจำนวนได้ ส่วน Nogapendekin alfa inbakicept-pmln เป็น interleukin-15 superagonist ที่กระตุ้นเซลล์ภูมิคุ้มกัน และใช้ร่วมกับ BCG ขณะที่ Pembrolizumab เป็นยาที่ยับยั้ง programmed cell death protein 1 (PD-1)
แนะนำให้ใช้เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) ด้วยสูตรที่มี Cisplatin ร่วมด้วย ก่อนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดหรือบางส่วน หรือก่อนการรักษาด้วยรังสี ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อระยะ T2–T4a, cN0M0
ไม่แนะนำให้ใช้เคมีบำบัดในช่วงรอบการผ่าตัด (perioperative chemotherapy) ในผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมที่จะได้รับ Cisplatin โดยควรเลือกใช้ neoadjuvant chemotherapy มากกว่าการให้เคมีบำบัดหลังการผ่าตัด (adjuvant chemotherapy)
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ สูตรเคมีบำบัดที่ใช้ก่อนหรือหลังการผ่าตัด (neoadjuvant or adjuvant regimens) สูตรที่แนะนำเป็นอันดับแรกคือ ddMVAC (dose-dense Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin และ Cisplatin) ร่วมกับ growth factor support เป็นเวลา 3–6 cycles
การรักษาด้วย Gemcitabine และ Cisplatin เป็นเวลา 4 cycles เป็นอีกทางเลือกหนึ่งของการรักษาก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant therapy) ที่อาจมีประโยชน์ในบางกรณี
มีสูตรการรักษาอื่นที่แนะนำสำหรับการรักษาเสริมหลังการผ่าตัด (adjuvant therapy) ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับ neoadjuvant therapy ที่มี platinum-based therapy มาก่อน นอกจากนี้ ยังมีการรักษาเสริมหลังการผ่าตัดที่แนะนำ ได้แก่ Nivolumab และ Pembrolizumab ซึ่งสามารถใช้ได้ทั้งในผู้ป่วยที่เคยหรือไม่เคยได้รับ neoadjuvant therapy ที่มี platinum-based therapy
สูตรที่แนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับการรักษาในช่วงรอบการผ่าตัดหรือการรักษาแบบ sandwich therapy คือ Gemcitabine ร่วมกับ Cisplatin และ Durvalumab ก่อนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก ตามด้วย Durvalumab หลังการผ่าตัด
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิด urothelial ที่ลุกลามเฉพาะที่หรือมีการแพร่กระจาย ซึ่งมีสภาพร่างกายโดยรวมแข็งแรงเพียงพอและมีการทำงานของไตที่เหมาะสม แนะนำให้พิจารณาเคมีบำบัดสูตรที่มี Cisplatin เป็นส่วนประกอบ
การรักษาอันดับแรก (First-line therapy) ที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่ลุกลามเฉพาะที่หรือมีการแพร่กระจาย
สูตรการรักษาที่แนะนำเป็นอันดับแรก ได้แก่ Enfortumab vedotin-ejfv และ Pembrolizumab
สูตรการรักษาอื่นที่แนะนำ ได้แก่:
สูตรการรักษาที่แนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับ immunotherapy และ Enfortumab vedotin-ejfv แต่ยังไม่เคยได้รับเคมีบำบัด ได้แก่
สูตรการรักษาที่อาจมีประโยชน์ในบางกรณีสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดและไม่เคยได้รับ immunotherapy หรือ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่
สูตรการรักษาที่แนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับ immunotherapy และไม่เคยได้รับเคมีบำบัดหรือ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่
Bladder Cancer_Management 1
การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสี (Chemoradiotherapy)
การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสี (chemoradiotherapy) เป็นแนวทางการรักษาที่ช่วยสงวนกระเพาะปัสสาวะ (bladder-preserving approach) และเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทันที ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะให้การรักษาด้วยรังสีแบบ radical โดยใช้ยาที่เพิ่มความไวของเซลล์มะเร็งต่อรังสี (radiosensitizer) สูตรเคมีบำบัดที่ใช้เป็น radiosensitizer และแนะนำเป็นอันดับแรก ได้แก่ Cisplatin ชนิดยาเดี่ยว (monotherapy), Gemcitabine ขนาดต่ำ และ 5-Fluorouracil (5-FU) ร่วมกับ Mitomycin ส่วนสูตรเคมีบำบัดอื่นที่แนะนำให้ใช้เป็น radiosensitizer ได้แก่ Cisplatin ร่วมกับ 5-FU และ Cisplatin ร่วมกับ Paclitaxel สูตรเคมีบำบัดที่ใช้เป็น radiosensitizer ซึ่งอาจมีประโยชน์ในบางกรณี แต่ไม่ใช้สำหรับ chemoradiotherapy ที่มีเป้าหมายเพื่อการรักษาให้หายขาดเพื่อสงวนอวัยวะ ได้แก่ Docetaxel หรือ Paclitaxel, 5-FU และ Capecitabine
อาจใช้การรักษาด้วยรังสีแบบแบ่งขนาดตามสูตรมาตรฐาน (conventional fractional radiation therapy) ร่วมกับ radiosensitizer เป็นการรักษาแบบประคับประคองในผู้ป่วยที่มีโรคลุกลามหรือมีการแพร่กระจาย สูตรการรักษาที่แนะนำ ได้แก่ Cisplatin (แนะนำเป็นอันดับแรก), taxanes (Docetaxel, Paclitaxel), Fluorouracil ชนิดยาเดี่ยว, Fluorouracil ร่วมกับ Mitomycin, Gemcitabine ขนาดต่ำ หรือ Capecitabine ชนิดยาเดี่ยว
การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสีแบบให้พร้อมกัน เป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy) ในผู้ป่วยที่มีโรคระยะ Ta-T1 กลับเป็นซ้ำ โดยไม่มี CIS ในบริเวณกว้าง (extensive CIS) และมีประวัติได้รับการรักษาด้วย BCG แต่ไม่สามารถรับการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก (cystectomy) ได้ นอกจากนี้ ยังแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องเพิ่มฤทธิ์ในการทำลายเซลล์มะเร็ง (tumor cytotoxicity) โดยเหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งเดี่ยว (solitary tumors), ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง, ไม่มี CIS ในบริเวณกว้างหรือหลายตำแหน่ง, ไม่มีภาวะกรวยไตและท่อไตบวมจากการอุดกั้น (hydronephrosis) ระดับปานกลางหรือรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับก้อนมะเร็ง และมีการทำงานของกระเพาะปัสสาวะก่อนเริ่มการรักษาที่ดี
ควรพิจารณา concurrent chemoradiotherapy เป็นการรักษาที่อาจมีเป้าหมายเพื่อให้หายขาดในผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ หรือใช้เพื่อการรักษาแบบประคับประคองเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจาย
การรักษาด้วยเคมีบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะ (Intravesical Chemotherapy)
ในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ และผู้ป่วยที่คาดว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงปานกลางและมีประวัติการกลับเป็นซ้ำในอัตราต่ำ การใส่ยาเคมีบำบัดเข้ากระเพาะปัสสาวะเพียงครั้งเดียวโดยเร็วหลังการผ่าตัดถือเป็นการรักษามาตรฐานและเพียงพอในผู้ป่วยกลุ่มนี้
การรักษาดังกล่าวออกฤทธิ์โดยทำลายเซลล์มะเร็งที่กระจายอยู่ในกระเพาะปัสสาวะจากการทำ TURBT รวมถึงออกฤทธิ์ทำลายเซลล์มะเร็งที่ยังหลงเหลืออยู่บริเวณที่ผ่าตัด (chemoresection) และก้อนมะเร็งขนาดเล็กที่อาจตรวจไม่พบ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยกลุ่มอื่น การรักษาด้วยวิธีนี้เพียงอย่างเดียวยังไม่เพียงพอ เนื่องจากมีโอกาสเกิดการกลับเป็นซ้ำและ/หรือการดำเนินโรคค่อนข้างสูง
ควรเริ่มการรักษาด้วยการใส่ยาเข้ากระเพาะปัสสาวะภายใน 24 ชั่วโมงหลังการทำ TURBT เพื่อป้องกันการฝังตัวของเซลล์มะเร็งและลดการกลับเป็นซ้ำในระยะแรก โดยในช่วง induction therapy จะใส่ยาสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลาประมาณ 6 สัปดาห์ หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองอย่างสมบูรณ์ สามารถให้การรักษาได้สูงสุด 2 รอบต่อเนื่องกัน
Gemcitabine และ Mitomycin เป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดสำหรับการรักษาด้วยเคมีบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะ โดย Gemcitabine เป็นยาที่นิยมใช้มากกว่า Mitomycin เนื่องจากมีความเป็นพิษและต้นทุนการรักษาที่เหมาะสมกว่า
ทางเลือกอื่นนอกเหนือจาก Gemcitabine และ Mitomycin ได้แก่ Epirubicin, Valrubicin, Docetaxel หรือการให้ Gemcitabine/Docetaxel หรือ Gemcitabine/Mitomycin ตามลำดับ
ระบบนำส่ง Gemcitabine ภายในกระเพาะปัสสาวะอาจเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อกลุ่มความเสี่ยงสูงที่ไม่ตอบสนองต่อ BCG และมี CIS โดยอาจมีหรือไม่มีรอยโรคชนิด papillary ร่วมด้วย
การให้เคมีบำบัดสูตรผสมที่มี Cisplatin เป็นการรักษาเสริมหลังการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิด urothelial ที่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง (LN-positive) และไม่เหมาะสมที่จะได้รับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy)
ควรเริ่มการรักษาด้วยเคมีบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะเสริม (adjuvant intravesical chemotherapy) ภายใน 3–4 สัปดาห์หลังการทำ TURBT
การรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน BCG ภายในกระเพาะปัสสาวะ (Intravesical Bacillus Calmette-Guérin [BCG] Immunotherapy)
การรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน bacillus Calmette-Guérin (BCG) ภายในกระเพาะปัสสาวะ เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ การศึกษาพบว่า การให้ BCG หลังการทำ TURBT มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ดีกว่าการทำ TURBT เพียงอย่างเดียว หรือการทำ TURBT ร่วมกับเคมีบำบัดในผู้ป่วยกลุ่มนี้
อาจพิจารณาใช้ BCG ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อระยะ IIIB ที่มีการตอบสนองบางส่วนหลังได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสี
การรักษาด้วย BCG ภายในกระเพาะปัสสาวะประกอบด้วยการให้ยาในระยะ induction เป็นเวลา 6 สัปดาห์ ตามด้วยการให้ยาเพื่อคงผลการรักษา (maintenance therapy) โดยให้ยาสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 3 สัปดาห์ ที่เดือนที่ 3, 6, 12, 18, 24, 30 และ 36
สำหรับผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง ควรให้ maintenance therapy เป็นเวลา 1 ปี ส่วนผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อกลุ่มความเสี่ยงสูง ควรให้การรักษาเป็นเวลา 3 ปี หากผู้ป่วยมีอาการเฉพาะที่อย่างมากในระหว่าง maintenance therapy ควรพิจารณาลดขนาดยา
ข้อมูลจากการศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่า maintenance BCG therapy ช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ และอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคของก้อนมะเร็งในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูงและความเสี่ยงปานกลางได้
ข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาด ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะปัสสาวะเป็นเลือดที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า (gross hematuria) หรือมีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะและเกิดการบาดเจ็บ และผู้ป่วยในช่วง 2 สัปดาห์หลังการทำ TURBT
Systemic Therapy
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อที่ไม่ตอบสนองต่อ BCG (BCG-unresponsive) และมี CIS สามารถพิจารณาให้ Pembrolizumab หรือ Nadofaragene firadenovec-vncg หรือ Nogapendekin alfa inbakicept-pmln ร่วมกับ BCG เป็นการรักษาได้
Nadofaragene firadenovec-vncg เป็นการรักษาด้วยยีนที่ใช้พาหะ adenoviral vector ซึ่งไม่สามารถเพิ่มจำนวนได้ ส่วน Nogapendekin alfa inbakicept-pmln เป็น interleukin-15 superagonist ที่กระตุ้นเซลล์ภูมิคุ้มกัน และใช้ร่วมกับ BCG ขณะที่ Pembrolizumab เป็นยาที่ยับยั้ง programmed cell death protein 1 (PD-1)
แนะนำให้ใช้เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) ด้วยสูตรที่มี Cisplatin ร่วมด้วย ก่อนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดหรือบางส่วน หรือก่อนการรักษาด้วยรังสี ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อระยะ T2–T4a, cN0M0
ไม่แนะนำให้ใช้เคมีบำบัดในช่วงรอบการผ่าตัด (perioperative chemotherapy) ในผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมที่จะได้รับ Cisplatin โดยควรเลือกใช้ neoadjuvant chemotherapy มากกว่าการให้เคมีบำบัดหลังการผ่าตัด (adjuvant chemotherapy)
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ สูตรเคมีบำบัดที่ใช้ก่อนหรือหลังการผ่าตัด (neoadjuvant or adjuvant regimens) สูตรที่แนะนำเป็นอันดับแรกคือ ddMVAC (dose-dense Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin และ Cisplatin) ร่วมกับ growth factor support เป็นเวลา 3–6 cycles
การรักษาด้วย Gemcitabine และ Cisplatin เป็นเวลา 4 cycles เป็นอีกทางเลือกหนึ่งของการรักษาก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant therapy) ที่อาจมีประโยชน์ในบางกรณี
มีสูตรการรักษาอื่นที่แนะนำสำหรับการรักษาเสริมหลังการผ่าตัด (adjuvant therapy) ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับ neoadjuvant therapy ที่มี platinum-based therapy มาก่อน นอกจากนี้ ยังมีการรักษาเสริมหลังการผ่าตัดที่แนะนำ ได้แก่ Nivolumab และ Pembrolizumab ซึ่งสามารถใช้ได้ทั้งในผู้ป่วยที่เคยหรือไม่เคยได้รับ neoadjuvant therapy ที่มี platinum-based therapy
สูตรที่แนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับการรักษาในช่วงรอบการผ่าตัดหรือการรักษาแบบ sandwich therapy คือ Gemcitabine ร่วมกับ Cisplatin และ Durvalumab ก่อนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก ตามด้วย Durvalumab หลังการผ่าตัด
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิด urothelial ที่ลุกลามเฉพาะที่หรือมีการแพร่กระจาย ซึ่งมีสภาพร่างกายโดยรวมแข็งแรงเพียงพอและมีการทำงานของไตที่เหมาะสม แนะนำให้พิจารณาเคมีบำบัดสูตรที่มี Cisplatin เป็นส่วนประกอบ
การรักษาอันดับแรก (First-line therapy) ที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่ลุกลามเฉพาะที่หรือมีการแพร่กระจาย
สูตรการรักษาที่แนะนำเป็นอันดับแรก ได้แก่ Enfortumab vedotin-ejfv และ Pembrolizumab
สูตรการรักษาอื่นที่แนะนำ ได้แก่:
- Gemcitabine และ Cisplatin ตามด้วยการรักษาต่อเนื่องด้วย Avelumab หรือ
- Gemcitabine, Cisplatin และ Nivolumab ตามด้วยการรักษาต่อเนื่องด้วย Nivolumab หรือ
- DDMVAC ร่วมกับ growth factor support ตามด้วยการรักษาต่อเนื่องด้วย Avelumab
- Gemcitabine และ Carboplatin ตามด้วยการรักษาต่อเนื่องด้วย Avelumab หรือ
- Pembrolizumab สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง urothelial ที่ลุกลามเฉพาะที่หรือมีการแพร่กระจาย ซึ่งไม่เหมาะสมที่จะได้รับเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นส่วนประกอบ (platinum-based chemotherapy) ไม่ว่าจะเป็นสูตรใด หรือ
- Atezolizumab สำหรับผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งมีการแสดงออกของ programmed cell death-ligand (PD-L1) หรือผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมที่จะได้รับเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นส่วนประกอบ ไม่ว่าจะมีการแสดงออกของ PD-L1 หรือไม่
สูตรการรักษาที่แนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับ immunotherapy และ Enfortumab vedotin-ejfv แต่ยังไม่เคยได้รับเคมีบำบัด ได้แก่
- DDMVAC ร่วมกับ growth factor support
- Gemcitabine และ Cisplatin
- Gemcitabine และ Carboplatin
- การรักษาที่เลือกตาม biomarker (biomarker-directed therapy):
- Erdafitinib สำหรับผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของ FGFR3 หรือ FGFR2 ที่ไวต่อการรักษา (susceptible genetic alterations)
- Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki สำหรับผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งมี HER2-positive และมีระดับ IHC 3+
สูตรการรักษาอื่นที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ Paclitaxel หรือ Docetaxel และ Gemcitabine ส่วนสูตรการรักษาที่อาจมีประโยชน์ในบางกรณี ได้แก่ Gemcitabine, Cisplatin และ Nivolumab สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับ immunotherapy และ Enfortumab vedotin-ejfv แต่ยังไม่เคยได้รับเคมีบำบัด
สูตรการรักษาที่แนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัด แต่ยังไม่เคยได้รับ immunotherapy หรือ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่
- Pembrolizumab
- Enfortumab vedotin-ejfv และ Pembrolizumab
- Enfortumab vedotin-ejfv
- Nivolumab
- Avelumab
- การรักษาที่เลือกตาม biomarker (biomarker-directed therapy):
- Erdafitinib สำหรับผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของ FGFR3 หรือ FGFR2 ที่ไวต่อการรักษา
- Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki สำหรับผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งมี HER2-positive และมีระดับ IHC 3+
สูตรการรักษาที่อาจมีประโยชน์ในบางกรณีสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดและไม่เคยได้รับ immunotherapy หรือ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่
- DDMVAC ร่วมกับ growth factor support
- Ifosfamide, Doxorubicin และ Gemcitabine
- Gemcitabine และ Paclitaxel
- Gemcitabine และ Cisplatin
สูตรการรักษาที่แนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับ immunotherapy และไม่เคยได้รับเคมีบำบัดหรือ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่
- Enfortumab vedotin-ejfv
- Enfortumab vedotin-ejfv และ Pembrolizumab
- Gemcitabine และ Carboplatin
- Gemcitabine และ Cisplatin
- DDMVAC ร่วมกับ growth factor support
- การรักษาที่เลือกตาม biomarker (biomarker-directed therapy):
- Erdafitinib สำหรับผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของ FGFR3 หรือ FGFR2 ที่ไวต่อการรักษา
- Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็ง HER2-positive และ IHC 3+
สูตรการรักษาอื่นที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับ immunotherapy และไม่เคยได้รับเคมีบำบัดหรือ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่ Paclitaxel หรือ Docetaxel และ Gemcitabine
สูตรการรักษาที่อาจมีประโยชน์ในบางกรณีสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับ immunotherapy และไม่เคยได้รับเคมีบำบัดหรือ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่
- Gemcitabine, Cisplatin และ Nivolumab
- Ifosfamide, Doxorubicin และ Gemcitabine
- Gemcitabine และ Paclitaxel
- Enfortumab vedotin-ejfv
- การรักษาที่เลือกตาม biomarker (biomarker-directed therapy):
- Erdafitinib สำหรับผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของ FGFR3 หรือ FGFR2 ที่ไวต่อการรักษา
- Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็ง HER2-positive และ IHC 3+
สูตรการรักษาอื่นที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดและ immunotherapy และไม่เคยได้รับ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่
- Enfortumab vedotin-ejfv และ Pembrolizumab
- Paclitaxel หรือ Docetaxel
- Gemcitabine
- Gemcitabine และ Cisplatin
- DDMVAC ร่วมกับ growth factor support
- Ifosfamide, Doxorubicin และ Gemcitabine
- Gemcitabine และ Paclitaxel
สูตรการรักษาที่อาจมีประโยชน์ในบางกรณีสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดและ immunotherapy และไม่เคยได้รับ Enfortumab vedotin-ejfv ได้แก่ Sacituzumab govitecan-hziy
สูตรการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดและ immunotherapy และไม่เคยได้รับ Enfortumab vedotin-ejfv มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นส่วนประกอบและ checkpoint inhibitor มาก่อน หากผู้ป่วยมีคุณสมบัติเหมาะสม และเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นส่วนประกอบเป็นการรักษาอันดับแรก ตามด้วยการรักษาต่อเนื่องด้วย checkpoint inhibitor หรือได้รับการรักษาอันดับแรกที่มีทั้งเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นส่วนประกอบและ immune checkpoint inhibitor
การรักษาด้วยยาทั่วร่างกายในลำดับถัดไปที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่ลุกลามเฉพาะที่หรือมีการแพร่กระจาย หลังได้รับเคมีบำบัด, immunotherapy และ Enfortumab vedotin-ejfv
การรักษาด้วยยาทั่วร่างกายในลำดับถัดไปที่แนะนำ มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นส่วนประกอบและ checkpoint inhibitor มาก่อน หากมีคุณสมบัติเหมาะสม และเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นส่วนประกอบเป็นการรักษาอันดับแรก ตามด้วยการรักษาต่อเนื่องด้วย checkpoint inhibitor หรือได้รับการรักษาอันดับแรกที่มีทั้งเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นส่วนประกอบและ immune checkpoint inhibitor
สูตรการรักษาที่แนะนำเป็นอันดับแรก ได้แก่ การรักษาที่เลือกตาม biomarker (biomarker-directed therapy) เช่น Erdafitinib ซึ่งใช้ได้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของ FGFR3 หรือ FGFR2 ที่ไวต่อการรักษา และ Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็ง HER2-positive และ IHC 3+
สูตรการรักษาอื่นที่แนะนำ ได้แก่ Gemcitabine, Paclitaxel หรือ Docetaxel, Ifosfamide, Doxorubicin และ Gemcitabine และ Gemcitabine ร่วมกับ Paclitaxel
สูตรการรักษาที่อาจมีประโยชน์ในบางกรณี ได้แก่ Sacituzumab govitecan-hziy
อาจพิจารณาใช้ Pembrolizumab ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อกลุ่มความเสี่ยงสูงที่มี CIS ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย BCG และไม่สามารถรับการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก (cystectomy) ได้
Bladder Cancer_Management 1การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสี (Chemoradiotherapy)
การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสี (chemoradiotherapy) เป็นแนวทางการรักษาที่ช่วยสงวนกระเพาะปัสสาวะ (bladder-preserving approach) และเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทันที ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะให้การรักษาด้วยรังสีแบบ radical โดยใช้ยาที่เพิ่มความไวของเซลล์มะเร็งต่อรังสี (radiosensitizer) สูตรเคมีบำบัดที่ใช้เป็น radiosensitizer และแนะนำเป็นอันดับแรก ได้แก่ Cisplatin ชนิดยาเดี่ยว (monotherapy), Gemcitabine ขนาดต่ำ และ 5-Fluorouracil (5-FU) ร่วมกับ Mitomycin ส่วนสูตรเคมีบำบัดอื่นที่แนะนำให้ใช้เป็น radiosensitizer ได้แก่ Cisplatin ร่วมกับ 5-FU และ Cisplatin ร่วมกับ Paclitaxel สูตรเคมีบำบัดที่ใช้เป็น radiosensitizer ซึ่งอาจมีประโยชน์ในบางกรณี แต่ไม่ใช้สำหรับ chemoradiotherapy ที่มีเป้าหมายเพื่อการรักษาให้หายขาดเพื่อสงวนอวัยวะ ได้แก่ Docetaxel หรือ Paclitaxel, 5-FU และ Capecitabine
อาจใช้การรักษาด้วยรังสีแบบแบ่งขนาดตามสูตรมาตรฐาน (conventional fractional radiation therapy) ร่วมกับ radiosensitizer เป็นการรักษาแบบประคับประคองในผู้ป่วยที่มีโรคลุกลามหรือมีการแพร่กระจาย สูตรการรักษาที่แนะนำ ได้แก่ Cisplatin (แนะนำเป็นอันดับแรก), taxanes (Docetaxel, Paclitaxel), Fluorouracil ชนิดยาเดี่ยว, Fluorouracil ร่วมกับ Mitomycin, Gemcitabine ขนาดต่ำ หรือ Capecitabine ชนิดยาเดี่ยว
การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสีแบบให้พร้อมกัน เป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy) ในผู้ป่วยที่มีโรคระยะ Ta-T1 กลับเป็นซ้ำ โดยไม่มี CIS ในบริเวณกว้าง (extensive CIS) และมีประวัติได้รับการรักษาด้วย BCG แต่ไม่สามารถรับการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก (cystectomy) ได้ นอกจากนี้ ยังแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องเพิ่มฤทธิ์ในการทำลายเซลล์มะเร็ง (tumor cytotoxicity) โดยเหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งเดี่ยว (solitary tumors), ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง, ไม่มี CIS ในบริเวณกว้างหรือหลายตำแหน่ง, ไม่มีภาวะกรวยไตและท่อไตบวมจากการอุดกั้น (hydronephrosis) ระดับปานกลางหรือรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับก้อนมะเร็ง และมีการทำงานของกระเพาะปัสสาวะก่อนเริ่มการรักษาที่ดี
ควรพิจารณา concurrent chemoradiotherapy เป็นการรักษาที่อาจมีเป้าหมายเพื่อให้หายขาดในผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ หรือใช้เพื่อการรักษาแบบประคับประคองเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจาย
การผ่าตัด
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องผ่านทางท่อปัสสาวะ (Transurethral Resection of Bladder Tumor; TURBT)
การทำ TURBT เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับก้อนมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ ได้แก่ Ta, T1 และ CIS รวมถึงก้อนมะเร็งชนิด cTa เกรดต่ำ (low-grade tumors) โดยมีเป้าหมายเพื่อผ่าตัดนำรอยโรคที่มองเห็นออกทั้งหมด
นอกจากนี้ การทำ TURBT ยังเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ หากก้อนมะเร็งลุกลามอยู่เฉพาะในชั้นกล้ามเนื้อส่วนตื้น (superficial muscle layer) และผลการตัดชิ้นเนื้อเพื่อประเมินระยะโรคซ้ำ (re-staging biopsies) ไม่พบก้อนมะเร็งที่มีการลุกลาม
วิธีการทำ TURBT ขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโรค โดยในก้อนมะเร็งขนาดเล็ก (<1 cm ในเส้นผ่านศูนย์กลาง) สามารถทำการผ่าตัดนำก้อนออกเป็นก้อนเดียว (en bloc resection) โดยชิ้นเนื้อที่ได้ประกอบด้วยก้อนมะเร็งทั้งหมด รวมถึงผนังกระเพาะปัสสาวะที่อยู่ใต้ก้อนบางส่วนซึ่งมีชั้นกล้ามเนื้อรวมอยู่ด้วย ส่วนก้อนมะเร็งขนาดใหญ่และกรณีสงสัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ จะทำการผ่าตัดนำก้อนออกเป็นส่วน ๆ ซึ่งประกอบด้วยส่วนที่ยื่นนูนของก้อนมะเร็ง, ผนังกระเพาะปัสสาวะใต้ก้อนที่มี detrusor muscle และขอบของบริเวณที่ผ่าตัด การทำ TURBT แยกส่วนสำหรับก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ช่วยให้ได้ข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับขอบเขตของก้อนมะเร็งทั้งในแนวตั้งและแนวนอน และช่วยเพิ่มความครบถ้วนของการผ่าตัด
การทำ TURBT อย่างครบถ้วนและถูกต้องมีความสำคัญต่อการมีพยากรณ์โรคที่ดี การไม่พบ detrusor muscle ในชิ้นเนื้อมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญต่อการมีโรคหลงเหลือ การกลับเป็นซ้ำของโรคในระยะแรก และการประเมินระยะของก้อนมะเร็งต่ำกว่าความเป็นจริง
ควรพิจารณาการตัดชิ้นเนื้อจากตำแหน่งต่าง ๆ ตามแผนที่ (mapping biopsies) และการตัดชิ้นเนื้อของต่อมลูกหมากผ่านทางท่อปัสสาวะ หากสงสัยรอยโรคชนิด sessile, CIS หรือโรคเกรดสูง (high-grade disease)
ควรทำ TURBT ครั้งที่สองหลังจาก 2–3 สัปดาห์ หากการทำ TURBT ครั้งแรกนำก้อนมะเร็งออกได้ไม่หมด หากไม่พบ detrusor muscle ในชิ้นเนื้อหลังการทำ TURBT ครั้งแรก ยกเว้นกรณี TaG1 และเมื่อการทำ TURBT ครั้งแรกตรวจพบก้อนมะเร็งชนิด high-grade, primary CIS, T1 และอาจรวมถึง Ta
การทำ TURBT ครั้งที่สองสามารถเพิ่มระยะเวลาการรอดชีวิตโดยปราศจากการกลับเป็นซ้ำของโรค ช่วยให้ผลลัพธ์หลังการรักษาด้วย BCG ดีขึ้น และให้ข้อมูลด้านพยากรณ์โรค
Bladder Cancer_Management 2
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (Radical Cystectomy)
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy) มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย BCG และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงสุดต่อการดำเนินโรคของก้อนมะเร็ง นอกจากนี้ ยังใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคระยะ cT1 เกรดสูงที่ยังหลงเหลืออยู่ (residual high-grade cT1), ชนิดทางจุลพยาธิวิทยาที่มีความรุนแรง, การลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง และมี CIS ร่วมด้วย
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดเป็นการรักษามาตรฐานเพื่อมุ่งหวังให้หายขาดสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (cT2, cT3, cT4a, cT4b บางราย) โดยการผ่าตัดที่เหมาะสมในผู้ชายคือการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะและต่อมลูกหมากออก ส่วนในผู้หญิงอาจทำการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะและมดลูกออก และในผู้ป่วยหญิงบางราย ควรสงวนมดลูก ช่องคลอด และ/หรือรังไข่ไว้หากสามารถทำได้
หลังการผ่าตัดจะมีการสร้างทางเบี่ยงปัสสาวะ (urinary diversion) โดยอาจใช้วิธี ureterocutaneostomy, ileal conduit, continent cutaneous urinary diversion, ureterocolonic diversion หรือ orthotopic bladder
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดควรรวมการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymph node dissection) ที่จำเป็น ซึ่งครอบคลุมต่อมน้ำเหลืองบริเวณ common iliac, internal iliac, external iliac และ obturator
ควรทำการผ่าตัดร่วมกับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) ที่มี Cisplatin เป็นส่วนประกอบในผู้ป่วยที่มีโรคระยะ cT2-cT4a
แนะนำให้ทำการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดทันที ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ หากความแม่นยำในการประเมินระยะของก้อนมะเร็ง T1 ด้วย TURBT อยู่ในระดับต่ำ หรือหากผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อมีการดำเนินโรคเข้าสู่ระยะลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ
การชะลอการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดนานเกิน 3 เดือนอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคและการเสียชีวิตจำเพาะจากมะเร็ง
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกบางส่วน (Partial Cystectomy)
อาจพิจารณาการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกบางส่วนในผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อระยะ cT2 ขนาดเล็กและเป็นก้อนเดี่ยว
มีข้อบ่งใช้หากรอยโรคเกิดขึ้นบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะ และไม่มี CIS ร่วมในบริเวณอื่นของ urothelium
ควรทำการผ่าตัดร่วมกับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) ที่มี Cisplatin เป็นส่วนประกอบ โดยเริ่มการผ่าตัดด้วยการเปิดช่องท้อง (laparotomy) ผ่านทางช่องท้อง (intraperitoneal) และเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน และหากผลการตรวจระหว่างผ่าตัดไม่เอื้อให้สามารถทำการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกบางส่วนได้ ให้ทำการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy)
การจี้ทำลายก้อนมะเร็ง (Fulguration)
อาจพิจารณาการจี้ทำลายก้อนมะเร็ง (fulguration) โดยไม่ตัดชิ้นเนื้อ ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อที่กลับเป็นซ้ำ หากมีลักษณะครบทุกข้อต่อไปนี้:
การทำ TURBT เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับก้อนมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ ได้แก่ Ta, T1 และ CIS รวมถึงก้อนมะเร็งชนิด cTa เกรดต่ำ (low-grade tumors) โดยมีเป้าหมายเพื่อผ่าตัดนำรอยโรคที่มองเห็นออกทั้งหมด
นอกจากนี้ การทำ TURBT ยังเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ หากก้อนมะเร็งลุกลามอยู่เฉพาะในชั้นกล้ามเนื้อส่วนตื้น (superficial muscle layer) และผลการตัดชิ้นเนื้อเพื่อประเมินระยะโรคซ้ำ (re-staging biopsies) ไม่พบก้อนมะเร็งที่มีการลุกลาม
วิธีการทำ TURBT ขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโรค โดยในก้อนมะเร็งขนาดเล็ก (<1 cm ในเส้นผ่านศูนย์กลาง) สามารถทำการผ่าตัดนำก้อนออกเป็นก้อนเดียว (en bloc resection) โดยชิ้นเนื้อที่ได้ประกอบด้วยก้อนมะเร็งทั้งหมด รวมถึงผนังกระเพาะปัสสาวะที่อยู่ใต้ก้อนบางส่วนซึ่งมีชั้นกล้ามเนื้อรวมอยู่ด้วย ส่วนก้อนมะเร็งขนาดใหญ่และกรณีสงสัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ จะทำการผ่าตัดนำก้อนออกเป็นส่วน ๆ ซึ่งประกอบด้วยส่วนที่ยื่นนูนของก้อนมะเร็ง, ผนังกระเพาะปัสสาวะใต้ก้อนที่มี detrusor muscle และขอบของบริเวณที่ผ่าตัด การทำ TURBT แยกส่วนสำหรับก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ช่วยให้ได้ข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับขอบเขตของก้อนมะเร็งทั้งในแนวตั้งและแนวนอน และช่วยเพิ่มความครบถ้วนของการผ่าตัด
การทำ TURBT อย่างครบถ้วนและถูกต้องมีความสำคัญต่อการมีพยากรณ์โรคที่ดี การไม่พบ detrusor muscle ในชิ้นเนื้อมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญต่อการมีโรคหลงเหลือ การกลับเป็นซ้ำของโรคในระยะแรก และการประเมินระยะของก้อนมะเร็งต่ำกว่าความเป็นจริง
ควรพิจารณาการตัดชิ้นเนื้อจากตำแหน่งต่าง ๆ ตามแผนที่ (mapping biopsies) และการตัดชิ้นเนื้อของต่อมลูกหมากผ่านทางท่อปัสสาวะ หากสงสัยรอยโรคชนิด sessile, CIS หรือโรคเกรดสูง (high-grade disease)
ควรทำ TURBT ครั้งที่สองหลังจาก 2–3 สัปดาห์ หากการทำ TURBT ครั้งแรกนำก้อนมะเร็งออกได้ไม่หมด หากไม่พบ detrusor muscle ในชิ้นเนื้อหลังการทำ TURBT ครั้งแรก ยกเว้นกรณี TaG1 และเมื่อการทำ TURBT ครั้งแรกตรวจพบก้อนมะเร็งชนิด high-grade, primary CIS, T1 และอาจรวมถึง Ta
การทำ TURBT ครั้งที่สองสามารถเพิ่มระยะเวลาการรอดชีวิตโดยปราศจากการกลับเป็นซ้ำของโรค ช่วยให้ผลลัพธ์หลังการรักษาด้วย BCG ดีขึ้น และให้ข้อมูลด้านพยากรณ์โรค
Bladder Cancer_Management 2การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (Radical Cystectomy)
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy) มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย BCG และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงสุดต่อการดำเนินโรคของก้อนมะเร็ง นอกจากนี้ ยังใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคระยะ cT1 เกรดสูงที่ยังหลงเหลืออยู่ (residual high-grade cT1), ชนิดทางจุลพยาธิวิทยาที่มีความรุนแรง, การลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง และมี CIS ร่วมด้วย
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดเป็นการรักษามาตรฐานเพื่อมุ่งหวังให้หายขาดสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (cT2, cT3, cT4a, cT4b บางราย) โดยการผ่าตัดที่เหมาะสมในผู้ชายคือการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะและต่อมลูกหมากออก ส่วนในผู้หญิงอาจทำการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะและมดลูกออก และในผู้ป่วยหญิงบางราย ควรสงวนมดลูก ช่องคลอด และ/หรือรังไข่ไว้หากสามารถทำได้
หลังการผ่าตัดจะมีการสร้างทางเบี่ยงปัสสาวะ (urinary diversion) โดยอาจใช้วิธี ureterocutaneostomy, ileal conduit, continent cutaneous urinary diversion, ureterocolonic diversion หรือ orthotopic bladder
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดควรรวมการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymph node dissection) ที่จำเป็น ซึ่งครอบคลุมต่อมน้ำเหลืองบริเวณ common iliac, internal iliac, external iliac และ obturator
ควรทำการผ่าตัดร่วมกับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) ที่มี Cisplatin เป็นส่วนประกอบในผู้ป่วยที่มีโรคระยะ cT2-cT4a
แนะนำให้ทำการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดทันที ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ หากความแม่นยำในการประเมินระยะของก้อนมะเร็ง T1 ด้วย TURBT อยู่ในระดับต่ำ หรือหากผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อมีการดำเนินโรคเข้าสู่ระยะลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ
การชะลอการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมดนานเกิน 3 เดือนอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคและการเสียชีวิตจำเพาะจากมะเร็ง
การผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกบางส่วน (Partial Cystectomy)
อาจพิจารณาการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกบางส่วนในผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อระยะ cT2 ขนาดเล็กและเป็นก้อนเดี่ยว
มีข้อบ่งใช้หากรอยโรคเกิดขึ้นบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะ และไม่มี CIS ร่วมในบริเวณอื่นของ urothelium
ควรทำการผ่าตัดร่วมกับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) ที่มี Cisplatin เป็นส่วนประกอบ โดยเริ่มการผ่าตัดด้วยการเปิดช่องท้อง (laparotomy) ผ่านทางช่องท้อง (intraperitoneal) และเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน และหากผลการตรวจระหว่างผ่าตัดไม่เอื้อให้สามารถทำการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกบางส่วนได้ ให้ทำการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy)
การจี้ทำลายก้อนมะเร็ง (Fulguration)
อาจพิจารณาการจี้ทำลายก้อนมะเร็ง (fulguration) โดยไม่ตัดชิ้นเนื้อ ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อที่กลับเป็นซ้ำ หากมีลักษณะครบทุกข้อต่อไปนี้:
- ไม่เคยเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะกลุ่มความเสี่ยงปานกลางหรือสูงมาก่อน
- มีระยะปลอดโรค (disease-free survival) อย่างน้อย 6 เดือน
- มีรอยโรค papillary กลับเป็นซ้ำเพียงตำแหน่งเดียว
- ก้อนมะเร็งมีเส้นผ่านศูนย์กลาง ≤3 mm
การรักษาด้วยรังสี
การรักษาด้วยรังสี (radiation therapy; RT) เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมหรือไม่ต้องการรับการผ่าตัดแบบ radical และสามารถใช้เป็นการรักษาแบบประคับประคองเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจาย
อาจพิจารณาการรักษาด้วยรังสีก่อนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก (preoperative RT prior to cystectomy) ในผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งลุกลาม
อาจพิจารณาการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานเสริม (adjuvant pelvic irradiation) ในผู้ป่วยที่มีโรคระยะ pT3/pT4 pN0–2 ซึ่งเพิ่งได้รับการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy) ร่วมกับการทำ ileal conduit
อาจพิจารณาการรักษาด้วยรังสีระหว่างการผ่าตัด (intraoperative RT) ในผู้ป่วยโรคระยะ T4b ที่ได้รับการคัดเลือก รวมถึงผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งลุกลามไปยังผนังช่องท้องและ/หรือผนังอุ้งเชิงกราน
แนะนำการรักษาด้วยรังสีแบบประคับประคอง (palliative RT) ร่วมกับเคมีบำบัดที่ช่วยเพิ่มความไวต่อรังสี (radiosensitizing chemotherapy) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของโรคหรือโรคกลับเป็นซ้ำ ขนาดรังสีสำหรับการรักษาแบบประคับประคองคือ 30 Gy แบ่งให้ 10 ครั้ง หรือ 21 Gy แบ่งให้ 3 ครั้ง โดยขนาดรังสีที่แนะนำคือ 1.8–2.0 Gy ต่อครั้งต่อวัน
อาจใช้การฉายรังสีแบบแบ่งขนาดตามสูตรมาตรฐาน (conventional fractionation) หรือการฉายรังสีแบบเร่งหลายครั้งต่อวัน (accelerated hyperfractionation) ขนาด 39.6–50.4 Gy โดยฉายรังสีครอบคลุมกระเพาะปัสสาวะทั้งหมด ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับการฉายรังสีบริเวณต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
การไม่มีภาวะไตบวมน้ำ (hydronephrosis) และการไม่มี CIS ในบริเวณกว้างเป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี
อาจพิจารณาการรักษาด้วยรังสีก่อนการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออก (preoperative RT prior to cystectomy) ในผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งลุกลาม
อาจพิจารณาการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานเสริม (adjuvant pelvic irradiation) ในผู้ป่วยที่มีโรคระยะ pT3/pT4 pN0–2 ซึ่งเพิ่งได้รับการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy) ร่วมกับการทำ ileal conduit
อาจพิจารณาการรักษาด้วยรังสีระหว่างการผ่าตัด (intraoperative RT) ในผู้ป่วยโรคระยะ T4b ที่ได้รับการคัดเลือก รวมถึงผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งลุกลามไปยังผนังช่องท้องและ/หรือผนังอุ้งเชิงกราน
แนะนำการรักษาด้วยรังสีแบบประคับประคอง (palliative RT) ร่วมกับเคมีบำบัดที่ช่วยเพิ่มความไวต่อรังสี (radiosensitizing chemotherapy) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของโรคหรือโรคกลับเป็นซ้ำ ขนาดรังสีสำหรับการรักษาแบบประคับประคองคือ 30 Gy แบ่งให้ 10 ครั้ง หรือ 21 Gy แบ่งให้ 3 ครั้ง โดยขนาดรังสีที่แนะนำคือ 1.8–2.0 Gy ต่อครั้งต่อวัน
อาจใช้การฉายรังสีแบบแบ่งขนาดตามสูตรมาตรฐาน (conventional fractionation) หรือการฉายรังสีแบบเร่งหลายครั้งต่อวัน (accelerated hyperfractionation) ขนาด 39.6–50.4 Gy โดยฉายรังสีครอบคลุมกระเพาะปัสสาวะทั้งหมด ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับการฉายรังสีบริเวณต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
การไม่มีภาวะไตบวมน้ำ (hydronephrosis) และการไม่มี CIS ในบริเวณกว้างเป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี