Bladder Cancer มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ Follow Up

มะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (Non-Muscle Invasive Bladder Cancer)

หลังการทำ TURBT ควรส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะครั้งแรกที่ 3 เดือน เนื่องจากผลการตรวจดังกล่าวเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญต่อการกลับเป็นซ้ำและการดำเนินโรคในผู้ป่วยที่มีมะเร็งระยะ Ta, T1 และ CIS

สำหรับผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ควรส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะในเดือนที่ 3 หลังการรักษา หากไม่พบความผิดปกติ แนะนำให้ส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะอีกครั้งหลังจากนั้น 12 เดือน และติดตามต่อปีละครั้งจนถึงปีที่ 5 หลังการรักษา อาจพิจารณาการตรวจทางภาพเป็น baseline ในช่วงปีแรก และตรวจติดตามเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก

สำหรับผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงปานกลางที่มีมะเร็งระยะ Ta ควรใช้แนวทางการติดตามระหว่างกลาง โดยพิจารณาการส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะและการตรวจเซลล์ในปัสสาวะตามปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วยและดุลยพินิจ แนะนำให้ส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะและตรวจเซลล์ในปัสสาวะที่ 3, 6 และ 12 เดือนในปีแรก จากนั้นทุก 6 เดือนในปีที่ 2 และปีละครั้งหลังจากนั้นจนถึงปีที่ 5 อาจพิจารณาการตรวจทางภาพเป็น baseline ในช่วงปีแรก และตรวจติดตามเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก

ผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งกลุ่มความเสี่ยงสูง ควรส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะและตรวจเซลล์ในปัสสาวะทุก 3 เดือนในช่วง 2 ปีแรก จากนั้นทุก 6 เดือนตั้งแต่ปีที่ 3 ถึงปีที่ 5 และปีละครั้งหลังจากนั้น

ควรตรวจทางภาพของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนต้นเป็น baseline ในการติดตามครั้งแรกและที่ 12 เดือน จากนั้นทุก 1–2 ปีจนถึง 10 ปีหลังการรักษา และตรวจเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกหลังจากนั้น

แนะนำให้ตรวจเซลล์ในปัสสาวะทุก 3 เดือนในช่วง 2 ปีแรก จากนั้นทุก 6 เดือนในช่วง 3 ปีถัดมา และปีละครั้งหลังจากนั้น ควรตรวจทางภาพของช่องท้องและอุ้งเชิงกรานเป็น baseline ในการติดตามครั้งแรก และตรวจเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกหลังจากนั้น

สำหรับผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด แนะนำให้ตรวจ CT urography หรือ MRI urography ที่ 3 และ 12 เดือน จากนั้นปีละครั้งจนถึง 5 ปีหลังการผ่าตัด และตรวจอัลตราซาวนด์ไตปีละครั้งหลังจากนั้น

แนะนำให้ตรวจ creatinine และ electrolytes รวมถึงการตรวจการทำงานของตับ (liver function tests; LFTs) ทุก 3–6 เดือนในปีแรกของการติดตาม จากนั้นปีละครั้ง และควรตรวจระดับ B12 ปีละครั้งหลังพ้นปีแรกหลังการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด

หากผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัด อาจพิจารณาตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) และ comprehensive metabolic panel ทุก 3–6 เดือนในปีแรกของการติดตาม

แนะนำให้ตรวจเซลล์ในปัสสาวะทุก 6–12 เดือนในปีแรก และอาจพิจารณาตรวจเซลล์จากการล้างท่อปัสสาวะทุก 6–12 เดือน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคกลุ่มความเสี่ยงสูง เช่น มีขอบเขตการผ่าตัดที่ท่อปัสสาวะเป็นบวก, มี CIS หลายตำแหน่ง หรือมีการลุกลามเข้าสู่ท่อปัสสาวะส่วนต้นของต่อมลูกหมาก

ในระหว่างการติดตาม หากตรวจพบเซลล์ในปัสสาวะเป็นบวกแต่ไม่พบก้อนมะเร็งในกระเพาะปัสสาวะ ควรพิจารณาการตรวจชิ้นเนื้อแบบ selective mapping หรือ random biopsies หรือการตรวจชิ้นเนื้อร่วมกับการวินิจฉัยด้วยโฟโตไดนามิก (photodynamic diagnosis) รวมถึงตรวจหาตำแหน่งของโรคนอกกระเพาะปัสสาวะ เช่น การตรวจ CT urography และการตัดชิ้นเนื้อจาก prostatic urethra



มะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ (Muscle Invasive Bladder Cancer)

ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (radical cystectomy)
- ควรตรวจทางภาพของทรวงอก ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนต้น ช่องท้อง และอุ้งเชิงกรานทุก 3–6 เดือนในช่วง 2 ปีแรก โดยพิจารณาตามความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ และหลังจากนั้นตรวจตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก
- แนะนำให้ตรวจ CT urography หรือ MRI urography ร่วมกับการเอกซเรย์ทรวงอกหรือ CT scan ทุก 3–6 เดือนในช่วง 2 ปีแรก และปีละครั้งหลังจากนั้น
- แนะนำให้ตรวจอัลตราซาวนด์ไตปีละครั้งหลังติดตามครบ 5 ปี
- อาจตรวจ FDG-PET/CT เพื่อยืนยันการมีโรคแพร่กระจาย
- การตรวจ creatinine และ electrolytes การตรวจการทำงานของตับ (LFTs) ระดับ B12 การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) comprehensive metabolic panel และการตรวจเซลล์ในปัสสาวะ ให้ใช้กำหนดการตรวจเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่ลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื้อ

ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกบางส่วนหรือการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสี
- ควรติดตามเช่นเดียวกับผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด
- ควรเพิ่มการติดตามการกลับเป็นซ้ำของโรคในกระเพาะปัสสาวะด้วยการส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะเป็นระยะ ดังนี้
  • ทุก 3 เดือนในช่วง 2 ปีแรก
  • ทุก 6 เดือนในปีที่ 3 และ 4
  • ปีละครั้งจนถึง 10 ปีหลังการผ่าตัด
  • หลังจากนั้นพิจารณาตามดุลยพินิจทางคลินิก

ในศูนย์การแพทย์ส่วนใหญ่ในเอเชีย แนะนำให้ตรวจส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะที่ 3 เดือนหลังการรักษาเสริมภายในกระเพาะปัสสาวะ (adjuvant intravesical treatment) จากนั้นเพิ่มระยะห่างระหว่างการตรวจตามความเหมาะสม อาจใช้การตรวจ urinary urothelial markers เช่น nuclear matrix protein 22 และ bladder tumor antigen ในประเทศแถบเอเชีย

ก้อนมะเร็งที่ไม่ตอบสนองต่อ BCG (BCG-unresponsive Tumor)

ก้อนมะเร็งที่ไม่ตอบสนองต่อ BCG ครอบคลุมผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งที่ไม่ตอบสนองต่อ BCG (BCG-refractory tumors) โดยมีลักษณะดังต่อไปนี้

• พบก้อนมะเร็งระยะ T1 เกรดสูง/G3 ที่ 3 เดือน หรือ
• พบก้อนมะเร็งระยะ Ta เกรดสูง/G3 หลัง 3 เดือน และ/หรือที่ 6 เดือน หลังการให้ BCG ซ้ำ (re-induction) หรือการรักษาต่อเนื่องครั้งแรก หรือ
• พบ CIS โดยไม่มี papillary tumor ร่วมด้วยที่ 3 เดือน และยังคงพบ CIS ที่ 6 เดือน หลังการให้ BCG ซ้ำ หรือการรักษาต่อเนื่องครั้งแรก หรือ
• พบก้อนมะเร็งเกรดสูงเกิดขึ้นระหว่างการรักษาด้วย BCG ต่อเนื่อง

นอกจากนี้ ยังรวมถึงผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของก้อนมะเร็งระยะ T1 หรือ Ta เกรดสูงภายใน 6 เดือนหลังได้รับการรักษาด้วย BCG อย่างเพียงพอ หรือมี CIS เกิดขึ้นภายใน 12 เดือนหลังสิ้นสุดการรักษาด้วย BCG อย่างเพียงพอ โดยการรักษาด้วย BCG อย่างเพียงพอหมายถึง ได้รับ BCG อย่างน้อย 5 หรือ 6 ครั้งจากการให้ยาในระยะ induction ครั้งแรก ร่วมกับได้รับอย่างน้อย 2 จาก 6 ครั้งของการให้ BCG ในการ induction ครั้งที่ 2 หรือได้รับ 2 จาก 3 ครั้งของการรักษาต่อเนื่อง (maintenance therapy)

โรคแพร่กระจาย (Metastatic Disease)

สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจาย ควรส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะเป็นระยะทุก 3–6 เดือนตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก และควรตรวจเซลล์ในปัสสาวะ ระหว่างการส่องกล้อง หากยังมีกระเพาะปัสสาวะอยู่ (bladder in situ)

ควรตรวจ CT urography หรือ MRI urography และ CT scan ของทรวงอก ช่องท้อง และอุ้งเชิงกรานทุก 3–6 เดือน หากมีข้อบ่งชี้ทางคลินิก หรือเมื่อมีอาการใหม่หรือมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก

แนะนำให้ตรวจทางโลหิตวิทยา เช่น การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) และ comprehensive metabolic panel ทุก 1–3 เดือน

ควรตรวจระดับ B12 ปีละครั้งในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด (post-cystectomy)