Theo dõi
Đánh giá kiểm soát đường huyết
Kiểm soát đường huyết là yếu tố quan trọng trong quản lý đái tháo đường. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh việc cải thiện kiểm soát đường huyết làm giảm đáng kể các biến chứng trên mạch máu nhỏ và mạch máu lớn. Theo dõi đường huyết của bệnh nhân hoặc theo dõi glucose trong mô kẽ và HbA1c được sử dụng để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết.
Theo dõi đường huyết (Blood Glucose Monitoring - BGM)
Yếu tố chính trong theo dõi đường huyết là tích hợp thông tin vào các kế hoạch quản lý lâm sàng và tự quản lý. Việc theo dõi đường huyết cho phép bệnh nhân đánh giá đáp ứng của họ đối với điều trị và kiểm tra xem có đạt mục tiêu đường huyết hay không. Việc theo dõi đường huyết có thể được sử dụng làm hướng dẫn để điều trị thành công cho bệnh nhân bằng cách dùng ít mũi tiêm insulin hơn, giảm dùng thuốc trị đái tháo đường đường uống hoặc chỉ sử dụng liệu pháp dinh dưỡng y học. Kết quả này có thể giúp dự phòng hạ đường huyết và điều chỉnh thuốc (đặc biệt là liều insulin trước bữa ăn), liệu pháp dinh dưỡng y học và hoạt động thể chất. Có thể theo dõi đường huyết sau bữa ăn để đạt được mục tiêu đường huyết sau ăn.
Tần suất và thời gian theo dõi phụ thuộc vào tình trạng đường huyết của bệnh nhân, nhu cầu, mục tiêu và phương pháp điều trị. Bệnh nhân đang điều trị với insulin đa liều hoặc bơm insulin nên theo dõi ít nhất trước bữa ăn chính và bữa ăn phụ, thỉnh thoảng sau bữa ăn, trước khi đi ngủ, trước khi tập thể dục, khi nghi ngờ hạ đường huyết, sau khi điều trị hạ đường huyết cho đến khi đường huyết trở về mức bình thường và trước khi thực hiện các công việc quan trọng như lái xe. Điều quan trọng đối với bệnh nhân sử dụng insulin là theo dõi và phòng ngừa hạ hoặc tăng đường huyết không triệu chứng. Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 sử dụng thuốc trị đái tháo đường đường uống, tần suất và thời gian theo dõi chưa được xác định rõ ràng.
Diabetes Mellitus_Follow Up 1
Theo dõi đường huyết liên tục (Continuous Glucose Monitoring - CGM)
Theo dõi đường huyết liên tục hữu ích trong việc xác định các biến động đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém. Đây là một công cụ có giá trị khi được sử dụng cùng với phác đồ insulin tích cực để giảm HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1. CGM cung cấp dữ liệu về thời gian đường huyết trong khoảng mục tiêu, tỷ lệ thời gian có đường huyết cao hơn và thấp hơn khoảng mục tiêu, biến thiên đường huyết, giúp tạo ra hồ sơ glucose lưu động. Khuyến cáo thực hiện CGM theo thời gian thực hoặc CGM ngắt quãng để theo dõi đái tháo đường khi điều trị với bất kỳ loại insulin nào. Thiết bị đo CGM ngắt quãng nên thực hiện đo ít nhất mỗi 8 giờ để tránh khoảng trống trong dữ liệu. Khuyến cáo áp dụng sớm CGM ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 để cải thiện kết quả đường huyết và chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. CGM có thể là một công cụ hỗ trợ cho việc theo dõi đường huyết đối với bệnh nhân thường xuyên bị hạ đường huyết và/hoặc mất nhận thức về hạ đường huyết và có chức năng cảnh báo khi xảy ra hạ hoặc tăng đường huyết. Kết quả từ CGM có độ chính xác tương tự với việc theo dõi đường huyết khi được hiệu chỉnh đúng.
Hemoglobin A1c glycosyl hóa (HbA1c)
Hemoglobin A1c glycosyl hóa được hình thành thông qua quá trình kết hợp không cần enzyme xúc tác giữa glucose và hemoglobin. HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình trong vòng 3 tháng và có giá trị dự đoán cao đối cho các biến chứng của đái tháo đường.
Xét nghiệm HbA1c nên được thực hiện tại lần đánh giá ban đầu và sau đó là một phần trong quá trình chăm sóc liên tục. Đo HbA1c mỗi 3 tháng có thể xác định bệnh nhân đã đạt được và duy trì đường huyết mục tiêu hay không. Tần suất đo nên dựa trên tình trạng lâm sàng của từng cá nhân, phác đồ điều trị sử dụng và đánh giá của bác sĩ. Nên thực hiện ít nhất 2 lần mỗi năm ở những bệnh nhân đã đạt mục tiêu điều trị và kiểm soát đường huyết ổn định. Nên thực hiện 4 lần mỗi năm ở những bệnh nhân có thay đổi chế độ điều trị hoặc chưa đạt đường huyết mục tiêu.
Việc sử dụng HbA1c tại điểm chăm sóc giúp tăng cường điều trị và cải thiện kiểm soát đường huyết. Kết quả có thể được sử dụng để kiểm tra độ chính xác của viêc theo dõi hoặc đo đường huyết liên tục hoặc độ chính xác của các báo cáo kết quả đo đường huyết và tính đầy đủ về thời gian hoặc tần suất theo dõi đường huyết.
Tuy nhiên, HbA1c không đo được biến động đường huyết hoặc hạ đường huyết. Kiểm soát đường huyết tốt nhất được đánh giá thông qua việc theo dõi đường huyết hoặc kết hợp giữa theo dõi đường huyết liên tục và HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và đái tháo đường típ 2 có thiếu hụt insulin nghiêm trọng. Kết quả HbA1c có thể bị ảnh hưởng bởi các tình trạng làm thay đổi sự chuyển hóa hồng cầu (như thiếu máu, tan máu, mất máu, truyền máu hoặc bệnh hemoglobin) cũng như suy thận và mang thai.
Đường huyết mục tiêu
Đường huyết mục tiêu được cá thể hóa dựa trên thời gian mắc đái tháo đường, tuổi tác hoặc kỳ vọng sống, bệnh đi kèm, bệnh tim mạch, biến chứng mạch máu nhỏ tiến triển, không nhận thức được về hạ đường huyết và lựa chọn của bệnh nhân.
HbA1c <7% được cho thấy làm giảm các biến chứng mạch máu nhỏ và thần kinh do đái tháo đường và có liên quan đến giảm nguy cơ bệnh mạch máu lớn trong thời gian dài nếu thực hiện ngay sau khi được chẩn đoán. Có thể đề nghị mức HbA1c ≤6,5% cho bệnh nhân đái tháo đường mới mắc, kỳ vọng sống dài và không có bệnh tim mạch đáng kể; miễn là mục tiêu này đạt được mà không gây ra hạ đường huyết đáng kể. HbA1c <8% có thể được chấp nhận cho bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, kỳ vọng sống giới hạn, biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn tiến triển, nhiều bệnh đi kèm và người mắc đái tháo đường lâu năm không đạt được đường huyết mục tiêu mặc dù đã điều trị và theo dõi phù hợp.
Mục tiêu glucose huyết tương mao mạch trước ăn: 4,4-7,2 mmol/L (80-130 mg/dL). Trong khi đó, mục tiêu glucose huyết tương mao mạch đỉnh sau ăn là <10 mmol/L (<180 mg/dL) và được theo dõi trong vòng 1-2 giờ sau khi bắt đầu ăn. Việc theo dõi glucose huyết tương mao mạch đỉnh sau ăn được khuyến cáo cho bệnh nhân có đường huyết đói chấp nhận được nhưng có HbA1c lớn hơn mục tiêu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các phác đồ dùng insulin để điều chỉnh đường huyết sau ăn không mang lại lợi ích về bệnh tim mạch so với những phác đồ dùng insulin để điều chỉnh đường huyết trước ăn.
Hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc thường xuyên là chỉ định tuyệt đối để điều chỉnh phác đồ điều trị bao gồm thiết lập các mục tiêu đường huyết cao hơn.
Kiểm soát đường huyết là yếu tố quan trọng trong quản lý đái tháo đường. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh việc cải thiện kiểm soát đường huyết làm giảm đáng kể các biến chứng trên mạch máu nhỏ và mạch máu lớn. Theo dõi đường huyết của bệnh nhân hoặc theo dõi glucose trong mô kẽ và HbA1c được sử dụng để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết.
Theo dõi đường huyết (Blood Glucose Monitoring - BGM)
Yếu tố chính trong theo dõi đường huyết là tích hợp thông tin vào các kế hoạch quản lý lâm sàng và tự quản lý. Việc theo dõi đường huyết cho phép bệnh nhân đánh giá đáp ứng của họ đối với điều trị và kiểm tra xem có đạt mục tiêu đường huyết hay không. Việc theo dõi đường huyết có thể được sử dụng làm hướng dẫn để điều trị thành công cho bệnh nhân bằng cách dùng ít mũi tiêm insulin hơn, giảm dùng thuốc trị đái tháo đường đường uống hoặc chỉ sử dụng liệu pháp dinh dưỡng y học. Kết quả này có thể giúp dự phòng hạ đường huyết và điều chỉnh thuốc (đặc biệt là liều insulin trước bữa ăn), liệu pháp dinh dưỡng y học và hoạt động thể chất. Có thể theo dõi đường huyết sau bữa ăn để đạt được mục tiêu đường huyết sau ăn.
Tần suất và thời gian theo dõi phụ thuộc vào tình trạng đường huyết của bệnh nhân, nhu cầu, mục tiêu và phương pháp điều trị. Bệnh nhân đang điều trị với insulin đa liều hoặc bơm insulin nên theo dõi ít nhất trước bữa ăn chính và bữa ăn phụ, thỉnh thoảng sau bữa ăn, trước khi đi ngủ, trước khi tập thể dục, khi nghi ngờ hạ đường huyết, sau khi điều trị hạ đường huyết cho đến khi đường huyết trở về mức bình thường và trước khi thực hiện các công việc quan trọng như lái xe. Điều quan trọng đối với bệnh nhân sử dụng insulin là theo dõi và phòng ngừa hạ hoặc tăng đường huyết không triệu chứng. Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 sử dụng thuốc trị đái tháo đường đường uống, tần suất và thời gian theo dõi chưa được xác định rõ ràng.
Diabetes Mellitus_Follow Up 1Theo dõi đường huyết liên tục (Continuous Glucose Monitoring - CGM)
Theo dõi đường huyết liên tục hữu ích trong việc xác định các biến động đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém. Đây là một công cụ có giá trị khi được sử dụng cùng với phác đồ insulin tích cực để giảm HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1. CGM cung cấp dữ liệu về thời gian đường huyết trong khoảng mục tiêu, tỷ lệ thời gian có đường huyết cao hơn và thấp hơn khoảng mục tiêu, biến thiên đường huyết, giúp tạo ra hồ sơ glucose lưu động. Khuyến cáo thực hiện CGM theo thời gian thực hoặc CGM ngắt quãng để theo dõi đái tháo đường khi điều trị với bất kỳ loại insulin nào. Thiết bị đo CGM ngắt quãng nên thực hiện đo ít nhất mỗi 8 giờ để tránh khoảng trống trong dữ liệu. Khuyến cáo áp dụng sớm CGM ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 để cải thiện kết quả đường huyết và chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. CGM có thể là một công cụ hỗ trợ cho việc theo dõi đường huyết đối với bệnh nhân thường xuyên bị hạ đường huyết và/hoặc mất nhận thức về hạ đường huyết và có chức năng cảnh báo khi xảy ra hạ hoặc tăng đường huyết. Kết quả từ CGM có độ chính xác tương tự với việc theo dõi đường huyết khi được hiệu chỉnh đúng.
Hemoglobin A1c glycosyl hóa (HbA1c)
Hemoglobin A1c glycosyl hóa được hình thành thông qua quá trình kết hợp không cần enzyme xúc tác giữa glucose và hemoglobin. HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình trong vòng 3 tháng và có giá trị dự đoán cao đối cho các biến chứng của đái tháo đường.
Xét nghiệm HbA1c nên được thực hiện tại lần đánh giá ban đầu và sau đó là một phần trong quá trình chăm sóc liên tục. Đo HbA1c mỗi 3 tháng có thể xác định bệnh nhân đã đạt được và duy trì đường huyết mục tiêu hay không. Tần suất đo nên dựa trên tình trạng lâm sàng của từng cá nhân, phác đồ điều trị sử dụng và đánh giá của bác sĩ. Nên thực hiện ít nhất 2 lần mỗi năm ở những bệnh nhân đã đạt mục tiêu điều trị và kiểm soát đường huyết ổn định. Nên thực hiện 4 lần mỗi năm ở những bệnh nhân có thay đổi chế độ điều trị hoặc chưa đạt đường huyết mục tiêu.
Việc sử dụng HbA1c tại điểm chăm sóc giúp tăng cường điều trị và cải thiện kiểm soát đường huyết. Kết quả có thể được sử dụng để kiểm tra độ chính xác của viêc theo dõi hoặc đo đường huyết liên tục hoặc độ chính xác của các báo cáo kết quả đo đường huyết và tính đầy đủ về thời gian hoặc tần suất theo dõi đường huyết.
Tuy nhiên, HbA1c không đo được biến động đường huyết hoặc hạ đường huyết. Kiểm soát đường huyết tốt nhất được đánh giá thông qua việc theo dõi đường huyết hoặc kết hợp giữa theo dõi đường huyết liên tục và HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và đái tháo đường típ 2 có thiếu hụt insulin nghiêm trọng. Kết quả HbA1c có thể bị ảnh hưởng bởi các tình trạng làm thay đổi sự chuyển hóa hồng cầu (như thiếu máu, tan máu, mất máu, truyền máu hoặc bệnh hemoglobin) cũng như suy thận và mang thai.
Đường huyết mục tiêu
Đường huyết mục tiêu được cá thể hóa dựa trên thời gian mắc đái tháo đường, tuổi tác hoặc kỳ vọng sống, bệnh đi kèm, bệnh tim mạch, biến chứng mạch máu nhỏ tiến triển, không nhận thức được về hạ đường huyết và lựa chọn của bệnh nhân.
HbA1c <7% được cho thấy làm giảm các biến chứng mạch máu nhỏ và thần kinh do đái tháo đường và có liên quan đến giảm nguy cơ bệnh mạch máu lớn trong thời gian dài nếu thực hiện ngay sau khi được chẩn đoán. Có thể đề nghị mức HbA1c ≤6,5% cho bệnh nhân đái tháo đường mới mắc, kỳ vọng sống dài và không có bệnh tim mạch đáng kể; miễn là mục tiêu này đạt được mà không gây ra hạ đường huyết đáng kể. HbA1c <8% có thể được chấp nhận cho bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, kỳ vọng sống giới hạn, biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn tiến triển, nhiều bệnh đi kèm và người mắc đái tháo đường lâu năm không đạt được đường huyết mục tiêu mặc dù đã điều trị và theo dõi phù hợp.
Mục tiêu glucose huyết tương mao mạch trước ăn: 4,4-7,2 mmol/L (80-130 mg/dL). Trong khi đó, mục tiêu glucose huyết tương mao mạch đỉnh sau ăn là <10 mmol/L (<180 mg/dL) và được theo dõi trong vòng 1-2 giờ sau khi bắt đầu ăn. Việc theo dõi glucose huyết tương mao mạch đỉnh sau ăn được khuyến cáo cho bệnh nhân có đường huyết đói chấp nhận được nhưng có HbA1c lớn hơn mục tiêu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các phác đồ dùng insulin để điều chỉnh đường huyết sau ăn không mang lại lợi ích về bệnh tim mạch so với những phác đồ dùng insulin để điều chỉnh đường huyết trước ăn.
Hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc thường xuyên là chỉ định tuyệt đối để điều chỉnh phác đồ điều trị bao gồm thiết lập các mục tiêu đường huyết cao hơn.
Các biến chứng
Các biến chứng có liên quan chặt chẽ đến việc kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid của bệnh nhân. Cải thiện kiểm soát đường huyết sẽ làm giảm nguy cơ và sự tiến triển của các biến chứng này.
Diabetes Mellitus_Follow Up 2
Bệnh tim mạch do xơ vữa (Atherosclerotic Cardiovascular Diseases - ASCVD)
Bệnh tim mạch do xơ vữa là nguyên nhân chính gây tổn thương và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường. Khi đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, cần xem xét một số yếu tố bao gồm tiền sử bệnh và gia đình, các triệu chứng, kết quả khám thực thể, kết quả xét nghiệm chẩn đoán khác và sự hiện diện của bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng. Tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng được định nghĩa là eGFR <45 mL/phút/1,73 m2 có hoặc không có albumin niệu, hoặc eGFR 45-59 mL/phút/1,73 m2 và có microalbumin niệu (UACR 30-300 mg/g, giai đoạn A2), hoặc protein niệu (UACR >300 mg/g, giai đoạn A3), hoặc có bệnh mạch máu nhỏ ở ≥3 vị trí khác nhau (ví dụ: microalbumin niệu [giai đoạn A2] kèm bệnh võng mạc và bệnh thần kinh). Tuy nhiên, tầm soát định kỳ bệnh động mạch vành (CAD) ở những bệnh nhân không có triệu chứng không được khuyến cáo vì nó không cải thiện kết cục nếu các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa được điều trị.
Tầm soát suy tim bằng cách đo peptide natri lợi niệu (peptide natriuretic loại B [BNP] hoặc N-terminal pro-BNP [NT-proBNP]) nên được xem xét ở bệnh nhân đái tháo đường để ngăn ngừa suy tim giai đoạn C. Bệnh nhân đái tháo đường không có triệu chứng và nồng độ peptide natri lợi niệu bất thường được khuyến cáo siêu âm tim để xác định suy tim giai đoạn B (không có triệu chứng và bằng chứng về bệnh tim cấu trúc hoặc bất thường chức năng tim bao gồm tăng dấu ấn sinh học của sức căng cơ tim hoặc tăng áp lực đổ đầy).
Khuyến cáo sử dụng thang điểm nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm đặc hiệu của bệnh đái tháo đường típ 2 (SCORE2-Diabetes) để ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ≥40 tuổi không có triệu chứng bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng. Thang điểm SCORE2- Diabetes kết hợp thông tin về các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch thông thường (như tuổi, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc, HDL-C toàn phần) với thông tin cụ thể về bệnh đái tháo đường (như tuổi khi chẩn đoán đái tháo đường, HbA1c, eGFR) và có thể ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm của một người, bao gồm cả các biến cố tim mạch gây tử vong và không gây tử vong (ví dụ như nhồi máu cơ tim, đột quỵ).
Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là các bệnh lý thường đi kèm với đái tháo đường típ 2, đồng thời cũng là các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch do xơ vữa. Các yếu tố nguy cơ tim mạch cần được đánh giá ít nhất một lần mỗi năm ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường.
Phân loại nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường theo Hướng dẫn năm 2023 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về quản lý bệnh tim mạch:
Clopidogrel (75 mg/ngày) được khuyến cáo dùng phối hợp với aspirin trong năm đầu tiên sau khi mắc hội chứng mạch vành cấp hoặc dùng thay thế cho những bệnh nhân dị ứng với aspirin. Clopidogrel cũng được khuyến cáo như một liệu pháp bổ sung cho aspirin trong 6 tháng sau khi đặt stent động mạch vành ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn, không phân biệt loại stent. Liệu pháp phối hợp aspirin và rivaroxaban liều thấp có thể được dùng để phòng ngừa các biến cố tim mạch chính và các biến cố liên quan đến chi ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên.
Thuốc ức chế SGLT2 hoặc thuốc ức chế SGLT1/2 (ví dụ: sotagliflozin), với lợi ích đã được chứng minh, được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và đã xác định suy tim với phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm để giảm nguy cơ suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch. Sotagliflozin là một chất ức chế kép SGLT1 và SGLT2 đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt cho bệnh nhân bị suy tim hoặc đái tháo đường típ 2, CKD và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhằm giảm tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim và suy tim cấp cứu. Sotagliflozin làm giảm glucose thông qua việc làm chậm quá trình hấp thu glucose trong ruột bằng cách ức chế đồng vận chuyển SGLT1 và tăng bài tiết glucose qua nước tiểu.
Tất cả bệnh nhân nên ngừng hút thuốc lá. Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân đái tháo đường có hút thuốc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch xơ vữa, tử vong sớm và các biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường.
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một bệnh đi kèm phổ biến của đái tháo đường và là yếu tố nguy cơ chính gây bệnh tim mạch do xơ vữa và các biến chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường. Tăng huyết áp thường là hậu quả thứ phát của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và thường xuyên đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
Huyết áp nên được đo thường quy trong mỗi lần kiểm tra sức khỏe. Bệnh nhân đái tháo đường nên cân nhắc tự theo dõi huyết áp tại nhà và cân nhắc theo dõi huyết áp trong 24 giờ để đánh giá huyết áp và điều chỉnh điều trị hạ huyết áp.
Huyết áp tâm thu (systolic blood pressure - SBP) ≥130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương (diastolic blood pressure - DBP) ≥80 mmHg hoặc cả hai, được ghi nhận cách nhau ít nhất trong hai ngày riêng biệt xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Tăng huyết áp có thể được chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và huyết áp ≥180/110 mmHg trong một lần khám duy nhất.
Theo hướng dẫn năm 2024 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA), hướng dẫn năm 2018 của Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinology - AACE) và hướng dẫn tăng huyết áp năm 2017 của ACC/AHA, khuyến cáo bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp nên đạt huyết áp mục tiêu <130/80 mmHg. Hướng dẫn phòng ngừa bệnh tim mạch của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology - ESC) năm 2021 khuyến cáo cá thể hóa huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường: huyết áp tâm thu 130 mmHg, hoặc <130 mmHg nhưng không <120 mmHg nếu dung nạp tốt hoặc 130-139 mmHg ở bệnh nhân ≥70 tuổi. Trong khi đó, huyết áp tâm trương mục tiêu là <80 mmHg nhưng không <70 mmHg. Bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp ≥150/90 mmHg khi được chẩn đoán hoặc theo dõi nên được khuyến nghị thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc ngay lập tức.
Thường cần dùng nhiều loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu. Liệu pháp phối hợp thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), với thuốc chẹn kênh canxi, hoặc thuốc lợi tiểu thiazide là phương pháp điều trị khởi đầu được ưu tiên ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp. Thuốc lợi tiểu thiazide nên được thêm vào phác đồ cho bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp không kiểm soát được và eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2. Thuốc lợi tiểu quai nên được thêm vào phác đồ của bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp không kiểm soát được và eGFR <30 mL/phút/1,73 m2. Thêm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid được cân nhắc ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp kháng trị. Đối với bệnh nhân đái tháo đường và được chẩn đoán có bệnh động mạch vành hoặc albumin niệu, thuốc ACEI hoặc ARB nên là một phần của phác đồ. Chức năng thận và nồng độ kali huyết thanh nên được theo dõi nếu sử dụng thuốc ACEI, ARB hoặc thuốc lợi tiểu. Không cần lo lắng về việc tăng creatinine do đáp ứng với điều trị hạ huyết áp, trừ khi bị hạ kali máu hoặc creatinine tăng >30% so với nồng độ ban đầu. Cần xem xét các dạng tăng huyết áp khác ở bệnh nhân có huyết áp khó kiểm soát ngay cả khi đã sử dụng liều tối ưu của ít nhất 3 loại thuốc hạ huyết áp, trong đó có một thuốc lợi tiểu.
Vui lòng xem phác đồ điều trị Tăng huyết áp để biết thêm thông tin chi tiết.
Rối loạn lipid máu
Nên xét nghiệm lipid máu, lúc đói hoặc no, ít nhất mỗi năm 1 lần ở bệnh nhân đái tháo đường để xác định bệnh nhân có bị rối loạn lipid máu hay không và theo dõi đáp ứng điều trị. Kiểu rối loạn lipid máu phổ biến nhất ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là HDL-C thấp và triglyceride cao.
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường bị rối loạn lipid máu nên thay đổi lối sống bao gồm tránh dùng chất béo dạng trans, giảm lượng chất béo bão hòa và cholesterol, tăng cường dùng acid béo omega-3, chất xơ hòa tan (như yến mạch, đậu, trái cây họ cam chanh) và sterol hoặc stanol từ thực vật, giảm cân nếu thừa cân và tăng cường hoạt động thể chất.
Nên bổ sung điều trị bằng thuốc vào liệu pháp thay đổi lối sống cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch, bệnh nhân >40 tuổi có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc bệnh nhân có LDL-C >2,6 mmol/L (>100 mg/dL) dù đã thay đổi lối sống. Statin là loại thuốc được lựa chọn để hạ mức LDL-C và bảo vệ tim mạch. Statin cường độ cao (ví dụ: atorvastatin, rosuvastatin) được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao. Khuyến cáo giảm LDL-C tích cực bằng statin kèm hoặc không kèm ezetimibe cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn để giảm nguy cơ các biến cố xơ vữa động mạch (ví dụ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, tái thông động mạch vành). Khuyến cáo khởi đầu điều trị với statin kết hợp thay đổi lối sống ở bệnh nhân đái tháo đường 20-39 tuổi có bệnh tim mạch do xơ vữa. Kết hợp này cũng nên được cân nhắc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 >40 tuổi mà không có tiền sử bệnh tim mạch, hoặc <40 tuổi có các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch hoặc tổn thương mạch máu nhỏ, hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ≥10% để giảm nguy cơ tim mạch.
LDL-C mục tiêu cho bệnh nhân đái tháo đường dựa trên các hướng dẫn của AACE 2018, ESC 2023 và ADA 2024 như sau:
Ở bệnh nhân có HDL-C <1,03 mmol/L (<40 mg/dL) và LDL-C từ 2,6-3,3 mmol/L (100-129 mg/dL), có thể dùng fenofibrate, gemfibrozil hoặc niacin. Niacin là thuốc được lựa chọn để tăng HDL-C, nhưng liều cao có thể làm tăng đường huyết.
Fibrate, dùng thay thế cho statin, không được khuyến cáo dùng phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân đái tháo đường không có bằng chứng bị bệnh tim mạch do xơ vữa. Theo hướng dẫn của AACE 2020, statin kết hợp với các thuốc hạ lipid khác có thể được sử dụng cho bệnh nhân không đạt được mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp được.
Có thể giảm thêm LDL-C khi bổ sung niacin, fenofibrate, ezetimibe, acid béo omega-3, thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) hoặc thuốc gắn kết acid mật vào liệu pháp statin. Phối hợp giữa statin và ezetimibe được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng mạch vành cấp gần đây khi đơn trị với statin không đủ để giảm LDL-C xuống <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Thuốc ức chế PCSK9 được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao và LDL-C tăng kéo dài mặc dù đã sử dụng liều statin tối đa có thể dung nạp phối hợp với ezetimibe hoặc ở bệnh nhân không dung nạp statin.
Statin phối hợp với fibrate hoặc niacin có thể hiệu quả trong việc điều trị cả 3 thành phần lipid nhưng có thể làm tăng nguy cơ bất thường nồng độ transaminase, viêm cơ hoặc tiêu cơ vân. Phối hợp giữa statin và fibrate hoặc niacin chỉ nên dùng nếu lợi ích vượt trội hơn so với nguy cơ đồng thời theo dõi chặt chẽ về độc tính. Thuốc ức chế PCSK9 (ví dụ: alirocumab, evolocumab) kết hợp với điều trị kháng thể đơn dòng, acid bempedoic hoặc thuốc ức chế PCSK9 với inclisiran có thể được xem xét như các thay thế cho statin ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh tim mạch do xơ vữa không dung nạp statin.
Vui lòng xem phác đồ điều trị Rối loạn lipid máu để biết thêm thông tin chi tiết.
Biến chứng bàn chân đái tháo đường
Các cuộc kiểm tra toàn diện bàn chân hàng năm nên được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân đái tháo đường để xác định các nguy cơ dẫn đến loét và đoạn chi. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân mất cảm giác ở bàn chân, biến dạng bàn chân hoặc có tiền sử loét bàn chân, kiểm tra bàn chân nên được thực hiện trong mỗi lần thăm khám. Nên kiểm tra mạch máu, da (đánh giá bề mặt da), thần kinh, cơ xương và giày đang mang (loại giày, độ vừa vặn, thói quen mang giày). Nên kiểm tra da của bàn chân, đánh giá mạch đập ở bàn chân và kiểm tra mất cảm giác bảo vệ (loss of protective sensation - LOPS) bằng cách sử dụng monofilament với áp lực đè 10-g phối hợp với một trong các phương pháp sau: đánh giá cảm giác rung sử dụng âm thoa 128 Hz, cảm giác châm chích, ngưỡng cảm nhận rung, nhiệt độ hoặc đánh giá phản xạ tại mắt cá chân. LOPS được xác định nếu có ≥1 thử nghiệm có kết quả bất thường nhưng sẽ bị loại trừ nếu có ít nhất 2 thử nghiệm có kết quả bình thường và không có thử nghiệm nào có kết quả bất thường.
Chỉ số cổ chân-cánh tay (Ankle-brachial index - ABI) nên được thực hiện ở những bệnh nhân >50 tuổi hoặc bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên (như hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường trên 10 năm), hoặc bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi hoặc mạch đập bàn chân giảm hoặc không có. Bệnh nhân có ABI bất thường nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa để đánh giá thêm và điều trị.
Loét chân và đoạn chi là những nguyên nhân thường gặp gây ra tổn thương và tàn tật ở bệnh nhân đái tháo đường, thường là kết quả của biến chứng thần kinh do đái tháo đường và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên. Điều này thường thứ phát do mất cảm giác bảo vệ, rối loạn vận động và giảm tiết mồ hôi làm cho da khô và nứt nẻ do liên quan đến hệ thần kinh tự chủ. Tỷ lệ loét chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường là 4-10% và nguy cơ suốt đời là 25%. Loét bàn chân là tiền thân của 85% các trường hợp đoạn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân hút thuốc lá, có tiền sử đoạn chi hoặc loét bàn chân, bệnh lý thần kinh ngoại biên, biến dạng bàn chân, bệnh mạch máu ngoại biên (peripheral vascular disease - PVD), suy giảm thị lực, bệnh thận do đái tháo đường hoặc không kiểm soát được đường huyết đều có nguy cơ cao bị loét bàn chân hoặc đoạn chi. Nhiễm trùng bàn chân thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường và thường nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Bệnh động mạch ngoại biên là một yếu tố nguy cơ quan trọng của đoạn chi, xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường nhiều gấp 4-7 lần so với dân số chung, được xác định thông qua tiền sử đau cách hồi và đánh giá mạch đập mu bàn chân. Chẩn đoán sớm, kiểm soát các yếu tố nguy cơ, điều trị bằng thuốc và tái thông mạch kịp thời có thể giúp phòng ngừa đoạn chi.
Chẩn đoán hình ảnh có thể giúp xác nhận hoặc khẳng định chẩn đoán và đề xuất hướng điều trị ở bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh bàn chân đái tháo đường. X-quang đơn thuần nên là phương pháp hình ảnh đầu tiên ở bệnh nhân đái tháo đường có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh bàn chân đái tháo đường. Chụp cộng hưởng từ (MRI) thường được sử dụng để đánh giá bệnh lý mô mềm và xương, hỗ trợ trong việc chẩn đoán viêm tủy xương, áp xe ở mô sâu, khớp nhiễm trùng và đứt gân.
Bệnh nhân nên được tư vấn về việc theo dõi, chăm sóc bàn chân hàng ngày đúng cách và lựa chọn giày dép phù hợp. Các khuyến cáo chung về giày dép bao gồm mũi giày rộng và hình vuông, có 3 hoặc 4 lỗ xỏ dây ở mỗi bên, lưỡi gà giày có đệm, chất liệu nhẹ và kích thước đủ rộng để có thể thêm đế đệm. Giày đi bộ hoặc giày thể thao vừa vặn được khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh lý thần kinh hoặc có bằng chứng của sự tăng áp lực lên lòng bàn chân vì loại giày này đệm thêm cho bàn chân và tái phân bổ áp lực. Giày đặt làm riêng được khuyến cáo cho bệnh nhân có xương bàn chân biến dạng như bàn chân Charcot, trong khi những người có xương ngón chân biến dạng như ngón chân búa và biến dạng khớp ngón chân cái nên được khuyến cáo sử dụng giày đặc biệt rộng hoặc sâu hơn. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao, giày chỉnh hình đặt làm riêng có thể giúp ngăn ngừa loét bàn chân trong tương lai.
Điều trị các bệnh lý đi kèm, đánh giá và điều trị tình trạng mạch máu, đánh giá các yếu tố lối sống, đánh giá vết loét, điều trị mô và giảm áp lực là những việc quan trọng để điều trị loét bàn chân đái tháo đường. Điều trị mô bao gồm cắt lọc mô hoại tử, duy trì độ ẩm vết thương bằng băng gạc, xác định (thông qua nạo hoặc sinh thiết) và điều trị nhiễm trùng, và chăm sóc vết thương thông qua việc sử dụng các phương pháp tiên tiến (như điều trị bằng yếu tố tăng trưởng, kỹ thuật mô sinh học, liệu pháp tế bào gốc). Cắt lọc là một bước quan trọng khi điều trị vết thương mạn tính vì nó loại bỏ mô hoại tử và mô sẹo, giảm áp lực, giúp đánh giá vết thương, giảm số lượng vi khuẩn, hỗ trợ thoát dịch và kích thích quá trình lành vết thương. Các phương pháp tiên tiến hoạt động thông qua cơ chế về tế bào và phân tử nhằm thúc đẩy quá trình tạo mạch máu ở vết thương để đẩy nhanh quá trình lành vết thương. Yếu tố tăng trưởng tái tổ hợp từ tiểu cầu được dùng để kích thích sự hình thành mô hạt và thúc đẩy quá trình lành vết thương. Các yếu tố tăng trưởng biểu bì tái tổ hợp cũng có trên thị trường và được cho là kích thích sự tăng sinh nguyên bào sợi, tế bào sừng và tế bào nội mô trong các mạch máu, góp phần vào quá trình hình thành sẹo.
Vui lòng xem phác đồ điều trị Bàn chân đái tháo đường để biết thêm thông tin chi tiết.
Bệnh thận do đái tháo đường (Diabetic Kidney Disease - DKD) hoặc bệnh thận
Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối. Tình trạng này xảy ra ở 20-40% bệnh nhân đái tháo đường. Các dấu hiệu của biến chứng mạch máu nhỏ do đái tháo đường như bệnh thần kinh và bệnh võng mạc thường thấy ở bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường. Tầm soát bệnh thận mạn (CKD) ở bệnh nhân đái tháo đường được khuyến cáo thực hiện ít nhất một lần mỗi năm.
Sự bài tiết albumin trong nước tiểu nên được theo dõi hàng năm bằng giá trị UACR ngẫu nhiên ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 đã được chẩn đoán ≥5 năm và ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 từ khi chẩn đoán. Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị và sự tiến triển của bệnh. Albumin niệu chỉ được coi là có khi 2-3 mẫu nước tiểu lấy trong vòng 3-6 tháng đều cho kết quả bất thường. Các giá trị tăng lên có thể do tập thể dục trong vòng 24 giờ, nhiễm trùng, sốt, suy tim sung huyết, tăng đường huyết hoặc tăng huyết áp rõ rệt. Xét nghiệm creatinin huyết thanh hàng năm được khuyến cáo cho tất cả người lớn mắc đái tháo đường bất kể nồng độ albumin trong nước tiểu, để ước tính tốc độ lọc cầu thận (eGFR) và phân loại giai đoạn bệnh thận mạn.
Albumin niệu kéo dài ở mức 30-299 mg/24 giờ thường là giai đoạn đầu tiên của bệnh thận do đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và là dấu hiệu phát triển bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, đồng thời tăng nguy cơ bệnh tim mạch. UACR ngẫu nhiên >25 mg/mmol: xác định có bệnh thận do đái tháo đường. Sự tiến triển đến albumin niệu kéo dài ở mức ≥300 mg/24 giờ có khả năng tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Mục tiêu là giảm 30% giá trị albumin niệu ở bệnh nhân có bệnh thận mạn và albumin niệu ≥300 mg/g để làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn. Suy giảm eGFR mà không có albumin niệu đang trở nên phổ biến với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường và thường được báo cáo ở cả hai loại đái tháo đường típ 1 và típ 2.
Nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn
Tài liệu tham khảo: Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl. 2012. Jan;3(1):18.
Đường huyết và huyết áp cần được kiểm soát để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường. Cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 kết hợp với metformin để đạt được HbA1c mục tiêu hoặc cho bệnh nhân không thể sử dụng hoặc không dung nạp metformin. Các thuốc ức chế SGLT2 giúp giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn, các biến cố tim mạch và hạ đường huyết, trong khi các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 giúp giảm nguy cơ các biến cố tim mạch, hạ đường huyết và có thể làm chậm tiến triển bệnh thận mạn. Khuyến cáo bắt đầu điều trị với thuốc ức chế SGLT2 kết hợp với thuốc ACEI hoặc ARB ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm bệnh thận mạn với eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m2 và albumin niệu ≥200 mg/g creatinine để giảm nguy cơ tim mạch và suy thận. Empagliflozin và dapagliflozin được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân có eGFR 25-45 mL/phút/1,73 m2 và mang lại lợi ích nhiều hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển bệnh thận mạn. Canagliflozin được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân có eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2. Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có thể sử dụng cho bệnh nhân có eGFR thấp hơn nhưng cần điều chỉnh liều ngoại trừ dulaglutide, liraglutide hoặc semaglutide. Metformin không nên dùng khởi đầu ở bệnh nhân có eGFR <30-45 mL/phút/1,73 m2.
Sử dụng thuốc ức chế SGLT2 nếu eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) không steroid nếu eGFR ≥25 mL/phút/1,73 m2 nên được cân nhắc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn để giảm nguy cơ tim mạch. Ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp với eGFR <60 mL/phút/1,73 m2, khuyến cáo sử dụng thuốc ACEI hoặc ARB để ngăn ngừa tiến triển bệnh thận mạn. Thuốc ACEI hoặc ARB được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường ngay khi được chẩn đoán bệnh thận mạn để giảm nguy cơ suy thận. Khuyến cáo điều chỉnh đến liều tối đa dung nạp được để phòng ngừa tiến triển của bệnh thận và giảm biến cố tim mạch. Bệnh nhân có albumin niệu kéo dài cũng nên được điều trị bằng thuốc ACEI hoặc ARB tùy vào khả năng dung nạp. ACEI cho thấy làm giảm các kết cục tim mạch chính ở bệnh nhân đái tháo đường, do đó khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có albumin niệu cao, đây cũng là một yếu tố nguy cơ tim mạch. ARB được chứng minh làm chậm tốc độ tiến triển của albumin niệu đến bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. ARB cũng cho thấy có hiệu quả vượt trội hơn so với thuốc chẹn kênh canxi trong việc giảm nguy cơ suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và bệnh thận do đái tháo đường nặng.
Có thể sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn beta kết hợp với ACEI hoặc ARB nếu cần giảm thêm huyết áp. Những thuốc này cũng có thể dùng thay thế cho bệnh nhân không dung nạp ACEI hoặc ARB. Cần theo dõi định kỳ nồng độ creatinine và kali huyết thanh ở bệnh nhân đang điều trị bằng ACEI, ARB hoặc thuốc lợi tiểu. MRA không steroid (như finerenone) được khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh thận mạn có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch hoặc tiến triển bệnh thận mạn mà không thể sử dụng thuốc ức chế SGLT2. Finerenone được khuyến cáo làm liệu pháp bổ sung để kết hợp với ACEI hoặc ARB nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và suy thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có eGFR >60 mL/phút/1,73 m² và UACR ≥300 mg/g (≥30 mg/mmol), hoặc eGFR 25-60 mL/phút/1,73 m2 và UACR ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) kèm theo dõi phù hợp.
Có thể cân nhắc hạn chế protein trong chế độ ăn ở bệnh nhân có bệnh thận tiến triển ngay cả khi đã kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp vì điều này giúp làm chậm tiến triển của albumin niệu, chậm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, và giảm chậm GFR. Đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn G3 hoặc cao hơn và chưa phụ thuộc vào lọc máu, lượng protein nạp vào nên là 0,8 g/kg/ngày, trong khi đối với bệnh nhân lọc máu, nên cân nhắc lượng protein nạp vào là 1-1,2 g/kg/ngày.
Cần tiến hành tầm soát các biến chứng của bệnh thận mạn ở bệnh nhân có eGFR <60 mL/phút/1,73m2. eGFR nên được theo dõi mỗi 6 tháng ở bệnh nhân có GFR 45-60 mL/phút/1,73 m2, và mỗi 3 tháng ở bệnh nhân có GFR 30-44 mL/phút/1,73 m2.
Bệnh lý thần kinh
Tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên đối xứng 2 bên (distal symmetric polyneuropathy - DPN) nên được thực hiện ngay khi chẩn đoán đái tháo đường típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường típ 1, và ít nhất mỗi năm sau đó bằng các xét nghiệm lâm sàng đơn giản. Tầm soát hàng năm nên bao gồm các xét nghiệm cảm giác tê bì, cảm giác rung động bằng âm thoa tần số 128 Hz, thử nghiệm monofilament với áp lực đè 10-g tại bề mặt dưới của cả hai ngón chân cái và khớp cổ chân, và phản xạ mắt cá chân.
Tương tự như vậy, tầm soát bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy - CAN) nên được thực hiện ngay khi chẩn đoán đái tháo đường típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường típ 1. Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch là dạng bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường được nghiên cứu nhiều nhất và có ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhất vì nó liên quan đến nguy cơ tử vong độc lập với các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Ở giai đoạn sớm, bệnh thường không có triệu chứng, trong khi ở giai đoạn tiến triển thì có liên quan đến nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi và hạ huyết áp tư thế. Việc điều trị thường tập trung vào việc giảm nhẹ các triệu chứng.
Rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường chỉ được cân nhắc sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Bệnh đa dây thần kinh dẫn truyền cảm giác - vận động mạn tính và bệnh thần kinh tự chủ là hai dạng thường gặp nhất trong các bệnh thần kinh. Bệnh thần kinh liên quan đến việc kiểm soát đường huyết kém, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, béo phì nội tạng, chiều cao, tăng huyết áp, độ tuổi, hút thuốc lá, tình trạng giảm insulin máu và rối loạn lipid máu. Bệnh làm tăng nguy cơ phát triển các biến chứng ở bàn chân nghiêm trọng và có thể đe dọa tính mạng (như loét, bệnh xương khớp, viêm xương tủy), vôi hóa động mạch trung gian và phù dây thần kinh.
Phát hiện kịp thời và điều trị thích hợp bệnh thần kinh rất quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường, có nhiều phương pháp điều trị bệnh thần kinh do đái tháo đường có triệu chứng. Cần lưu ý rằng cũng có thể có sự hiện diện của bệnh thần kinh không phải do đái tháo đường có thể điều trị được. Nguy cơ tổn thương bàn chân tăng do mất cảm giác và không có triệu chứng ở 50% bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại biên đối xứng xa. Bệnh thần kinh tự chủ, đặc biệt là bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong.
Bệnh nhân có bất kỳ dạng biến chứng thần kinh nào cần duy trì mức đường huyết, huyết áp, lipid máu ổn định và tối ưu để làm chậm tiến triển, cải thiện, làm chậm hoặc phòng ngừa các triệu chứng thần kinh. Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1, tối ưu hóa kiểm soát đường huyết giúp ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự xuất hiện của bệnh lý thần kinh, trong khi ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, nó làm chậm tiến triển của bệnh lý thần kinh.
Điều trị cho bệnh nhân để giảm nhẹ triệu chứng đau hoặc ngăn sự tiến triển thầm lặng của bệnh thần kinh. Khuyến cáo điều trị ban đầu cho đau thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường bằng một trong các thuốc: gabapentinoid (như gabapentin, pregabalin), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) (như duloxetin, desvenlafaxine, venlafaxine), thuốc chặn kênh natri (như carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, oxcarbazepine, acid valproic) và thuốc chống trầm cảm ba vòng (như amitriptyline). Kem capsaicin, opioid (như tramadol, oxycodone, tapentadol) có thể được sử dụng cho bệnh nhân để điều trị triệu chứng đau thần kinh. Acid α-lipoic (acid hoặc thioctic) làm giảm các gốc oxy tự do do đó ảnh hưởng đến sự tiến triển thầm lặng của bệnh thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy acid α-lipoic làm giảm đau, ngứa ran, tê và an toàn khi sử dụng. Benfotiamine là một dẫn xuất thiamine tan trong lipid mà một nghiên cứu cho thấy giúp cải thiện đau thần kinh ở bệnh nhân có bệnh thần kinh do đái tháo đường bằng cách hoạt hóa transketolase và ức chế con đường chuyển hóa thay thế liên quan đến cơ chế bệnh sinh của tổn thương mạch máu do tăng đường huyết. Sử dụng metformin lâu dài có liên quan đến thiếu hụt vitamin B12 và tăng homocysteine máu, do đó cân nhắc theo dõi nồng độ vitamin B12 và, nếu cần, có thể dùng mecobalamin cho bệnh nhân đang điều trị bằng metformin có xuất hiện biến chứng thần kinh.
Bệnh thần kinh ngoại biên đối xứng 2 bên (DPN)
DPN thường phát triển như sự thoái hóa dần của dây thần kinh, ảnh hưởng đến các đầu xa của chi trước, sau đó lan dần lên gần thân và có thể ảnh hưởng đến thành bụng trước và thân. Triệu chứng thường xuất hiện là tê bàn tay và bàn chân, mặc dù hội chứng giả rỗng tủy sống và hội chứng rối loạn vận động (hội chứng giả đái tháo đường) thỉnh thoảng cũng có thể xảy ra. Bệnh khởi phát âm thầm và có xu hướng tiến triển thành mạn tính nếu không có can thiệp.
Các sợi thần kinh nhỏ không có bao myelin (sợi C), sợi thần kinh mỏng có bao myelin (sợi Aδ) và sợi thần kinh lớn có bao myelin (sợi Aα, Aβ) thường bị ảnh hưởng. Chức năng của sợi thần kinh nhỏ có thể được đánh giá bằng cảm giác kim châm và nhiệt độ, trong khi chức năng của sợi thần kinh lớn có thể được đánh giá bằng cách kiểm tra phản xạ ở chi dưới, cảm giác rung và kiểm tra bằng thử nghiệm monofilament với áp lực đè 10-g. Cảm giác bảo vệ có thể được đánh giá bằng bằng thử nghiệm monofilament với áp lực đè 10-g.
Các nghiên cứu cho thấy bệnh sợi nhỏ xảy ra sớm, biểu hiện bằng đau và tăng cảm đau trước khi có thể phát hiện bị mất cảm giác hoặc chậm dẫn truyền thần kinh. Chức năng vận động cũng bị ảnh hưởng nhưng không nhiều bằng mất cảm giác và thường tập trung ở tận cùng các chi dưới, dẫn đến teo cơ và yếu cơ. Phản xạ mắt cá chân thường bị giảm hoặc mất. Mất cảm giác bảo vệ là dấu hiệu của bệnh đa dây thần kinh vận động – cảm giác ngoại biên và là yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường. Đây là một yếu tố chính gây loét bàn chân đái tháo đường và đoạn chi dưới.
Chẩn đoán phân biệt với bệnh thần kinh nặng: Độc tính thần kinh do dùng thuốc, ngộ độc kim loại nặng, lạm dụng rượu, thiếu vitamin B12, bệnh thận, bệnh viêm dây thần kinh hủy myelin mạn tính, suy giáp, bệnh thần kinh do di truyền hoặc viêm mạch máu.
Bệnh thần kinh tự chủ
Bệnh nhân mắc bệnh thần kinh tự chủ thường có biểu hiện nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, không thể tập thể dục, hạ huyết áp thế đứng, táo bón, tiêu chảy, liệt dạ dày, rối loạn cương dương, hạ đường huyết không nhận biết, đại tiện không tự chủ, bàng quang thần kinh, rối loạn tiết mồ hôi hoặc suy giảm chức năng mạch máu thần kinh.
Điều trị phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Thay đổi chế độ ăn và dùng thuốc tăng nhu động ruột (như erythromycin, metoclopramide) có thể cải thiện tình trạng liệt dạ dày. Thuốc ức chế phosphodiesterase type 5, prostaglandin trong cơ thể hoặc trong niệu đạo, thiết bị chân không hoặc dương vật giả có thể được khuyến cáo ở những bệnh nhân rối loạn cương dương.
Vui lòng xem phác đồ điều trị Đau thần kinh để có thêm thông tin.
Bệnh võng mạc
Bệnh võng mạc là một biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường, có liên quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát đường huyết. Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất ở bệnh nhân từ 20-74 tuổi ở các nước phát triển. Bệnh tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể và các rối loạn về mắt khác xảy ra sớm hơn và thường gặp hơn ở người mắc đái tháo đường. Bệnh võng mạc có thể là thứ phát do đường huyết tăng cao mạn tính, bệnh thận, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp. Phải mất 5 năm để phát triển từ khi khởi phát tăng đường huyết nhưng có thể đã hiện diện tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường.
Tầm soát bằng việc bắt đầu khám mắt toàn diện và soi đáy mắt bởi bác sĩ nhãn khoa sau khi được chẩn đoán đối với người mắc đái tháo đường típ 2 và trong vòng 5 năm đối với những người mắc đái tháo đường típ 1. Các lần khám mắt tiếp theo nên được thực hiện mỗi năm. Nếu ≥1 lần khám mắt là bình thường, lần khám mắt tiếp theo có thể được lặp lại sau mỗi 1-2 năm. Nếu có bệnh võng mạc, các lần khám tiếp theo nên được thực hiện mỗi năm. Nếu bệnh võng mạc tiến triển hoặc đe dọa đến thị giác thì cần đi khám nhãn khoa thường xuyên hơn. Có thể chụp ảnh võng mạc để tầm soát.
Nên kiểm soát đường huyết, lipid huyết thanh và huyết áp đều để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc. Fenofibrate cho bệnh nhân rối loạn lipid máu và ACEI và ARB cho bệnh nhân tăng huyết áp là phương pháp điều trị hiệu quả trong việc giảm tiến triển bệnh võng mạc.
Tiêm thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF) vào trong dịch kính giúp giảm nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường (proliferative diabetic retinopathy - PDR). Aflibercept, bevacizumab, brolucizumab, faricimab và ranibizumab là các thuốc anti-VEGF được chỉ định cho bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường liên quan đến vùng trung tâm, xảy ra bên dưới trung tâm của hố thị giác và có thể đe dọa thị lực.
Chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa nếu đang mang thai hoặc có thay đổi thị lực đột ngột không giải thích được. Bệnh nhân bị phù hoàng điểm, bệnh võng mạc do đái tháo đường không tăng sinh nghiêm trọng (severe non-proliferative diabetic retinopathy - NPDR) hoặc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nên được chuyển ngay đến bác sĩ nhãn khoa để có thể điều trị bằng laser quang đông để phòng ngừa mất thị lực.
Các bệnh đi kèm khác thường có liên quan với đái tháo đường
Ngoài các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường, các bệnh đi kèm khác có liên quan đến bệnh đái tháo đường bao gồm suy giảm thính lực, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, bệnh gan nhiễm mỡ, giảm nồng độ testosterone, rối loạn cương dương, viêm tụy, bệnh nha chu, nguy cơ phát triển ung thư, gãy xương, và suy giảm nhận thức.
Suy giảm thính lực
Suy giảm thính lực có thể thứ phát sau bệnh lý thần kinh và/hoặc bệnh mạch máu. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan đáng kể giữa tần suất cao bị suy giảm thính lực ở những người có tiền sử bệnh tim mạch vành và bệnh lý thần kinh ngoại biên; tần số từ thấp đến trung bình bị suy giảm thính lực ở những người có HDL-C thấp và tình trạng sức khỏe kém.
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ là loại ngưng thở khi ngủ thường gặp nhất gây tắc nghẽn vật lý đường thở trong khi ngủ. Khuyến cáo tự theo dõi tại nhà trong trường hợp có nguy cơ thấp hoặc tham khảo chuyên gia về giấc ngủ để được đánh giá và điều trị trong trường hợp có nguy cơ cao hơn.
Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease - MASLD)
Các nghiên cứu cho thấy bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh gan mạn tính không do rượu và ung thư biểu mô tế bào gan. Nên giảm cân, kiểm soát đường huyết và điều trị bằng thuốc trị đái tháo đường hoặc thuốc điều trị rối loạn lipid máu. Cân nhắc dùng pioglitazone và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cho bệnh nhân mắc MASLD hoặc viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis - MASH) có nguy cơ cao bị xơ gan.
Ung thư gan, tụy, nội mạc tử cung, đại tràng, trực tràng, vú hoặc bàng quang
Nguy cơ phát triển ung thư ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tăng lên có thể do béo phì, độ tuổi, không hoạt động thể chất, tăng đường huyết hoặc tăng insulin máu.
Gãy xương
Đái tháo đường típ 1 có liên quan đến chứng loãng xương, trong khi bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nguy cơ gãy xương hông cao mặc dù mật độ khoáng xương (bone mineral density - BMD) cao hơn so với người không mắc đái tháo đường. Cần đánh giá tiền sử gãy xương và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và nên xét nghiệm BMD nếu thích hợp. Các yếu tố nguy cơ gãy xương đặc hiệu do bệnh đái tháo đường bao gồm HbA1c >8%, thời gian mắc đái tháo đường >10 năm, sử dụng insulin, sulfonylurea hoặc thiazolidinedione, hạ đường huyết thường xuyên, T-score cột sống thắt lưng hoặc hông ≤-2,0, sự hiện diện của bệnh thần kinh ngoại biên và thần kinh tự chủ, sự hiện diện của bệnh võng mạc và bệnh thận. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được tư vấn về cách giảm nguy cơ té ngã, tầm quan trọng của việc bổ sung đủ canxi và vitamin D thông qua chế độ ăn hoặc thực phẩm bổ sung, và tránh các tác nhân có thể làm giảm thêm mật độ khoáng xương. Nên tránh dùng thiazolidinedione cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và những người có yếu tố nguy cơ gãy xương.
Suy giảm nhận thức
Bệnh nhân đái tháo đường sẽ tăng nguy cơ bị suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ, đặc biệt có tỷ lệ suy giảm nhận thức cao hơn khi có tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng.
Diabetes Mellitus_Follow Up 2Bệnh tim mạch do xơ vữa (Atherosclerotic Cardiovascular Diseases - ASCVD)
Bệnh tim mạch do xơ vữa là nguyên nhân chính gây tổn thương và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường. Khi đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, cần xem xét một số yếu tố bao gồm tiền sử bệnh và gia đình, các triệu chứng, kết quả khám thực thể, kết quả xét nghiệm chẩn đoán khác và sự hiện diện của bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng. Tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng được định nghĩa là eGFR <45 mL/phút/1,73 m2 có hoặc không có albumin niệu, hoặc eGFR 45-59 mL/phút/1,73 m2 và có microalbumin niệu (UACR 30-300 mg/g, giai đoạn A2), hoặc protein niệu (UACR >300 mg/g, giai đoạn A3), hoặc có bệnh mạch máu nhỏ ở ≥3 vị trí khác nhau (ví dụ: microalbumin niệu [giai đoạn A2] kèm bệnh võng mạc và bệnh thần kinh). Tuy nhiên, tầm soát định kỳ bệnh động mạch vành (CAD) ở những bệnh nhân không có triệu chứng không được khuyến cáo vì nó không cải thiện kết cục nếu các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa được điều trị.
Tầm soát suy tim bằng cách đo peptide natri lợi niệu (peptide natriuretic loại B [BNP] hoặc N-terminal pro-BNP [NT-proBNP]) nên được xem xét ở bệnh nhân đái tháo đường để ngăn ngừa suy tim giai đoạn C. Bệnh nhân đái tháo đường không có triệu chứng và nồng độ peptide natri lợi niệu bất thường được khuyến cáo siêu âm tim để xác định suy tim giai đoạn B (không có triệu chứng và bằng chứng về bệnh tim cấu trúc hoặc bất thường chức năng tim bao gồm tăng dấu ấn sinh học của sức căng cơ tim hoặc tăng áp lực đổ đầy).
Khuyến cáo sử dụng thang điểm nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm đặc hiệu của bệnh đái tháo đường típ 2 (SCORE2-Diabetes) để ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ≥40 tuổi không có triệu chứng bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng. Thang điểm SCORE2- Diabetes kết hợp thông tin về các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch thông thường (như tuổi, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc, HDL-C toàn phần) với thông tin cụ thể về bệnh đái tháo đường (như tuổi khi chẩn đoán đái tháo đường, HbA1c, eGFR) và có thể ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm của một người, bao gồm cả các biến cố tim mạch gây tử vong và không gây tử vong (ví dụ như nhồi máu cơ tim, đột quỵ).
Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là các bệnh lý thường đi kèm với đái tháo đường típ 2, đồng thời cũng là các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch do xơ vữa. Các yếu tố nguy cơ tim mạch cần được đánh giá ít nhất một lần mỗi năm ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường.
Phân loại nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường theo Hướng dẫn năm 2023 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về quản lý bệnh tim mạch:
- Nguy cơ rất cao: Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đã xác định có bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng hoặc tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng hoặc nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ≥20% theo thang điểm SCORE2- Diabetes.
- Nguy cơ cao: Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không có bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng hoặc không có tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng và nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm từ 10% đến <20% theo thang điểm SCORE2- Diabetes.
- Nguy cơ trung bình: Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không có bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng hoặc không có tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng và nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm từ 5% đến <10% theo thang điểm SCORE2- Diabetes.
- Nguy cơ thấp: Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không có bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng hoặc không có tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng và nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm <5% theo thang điểm SCORE2- Diabetes.
- Bệnh nhân trên 40 tuổi mắc đái tháo đường típ 1 cũng có thể được phân loại theo các tiêu chí này
Clopidogrel (75 mg/ngày) được khuyến cáo dùng phối hợp với aspirin trong năm đầu tiên sau khi mắc hội chứng mạch vành cấp hoặc dùng thay thế cho những bệnh nhân dị ứng với aspirin. Clopidogrel cũng được khuyến cáo như một liệu pháp bổ sung cho aspirin trong 6 tháng sau khi đặt stent động mạch vành ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn, không phân biệt loại stent. Liệu pháp phối hợp aspirin và rivaroxaban liều thấp có thể được dùng để phòng ngừa các biến cố tim mạch chính và các biến cố liên quan đến chi ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên.
Thuốc ức chế SGLT2 hoặc thuốc ức chế SGLT1/2 (ví dụ: sotagliflozin), với lợi ích đã được chứng minh, được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và đã xác định suy tim với phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm để giảm nguy cơ suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch. Sotagliflozin là một chất ức chế kép SGLT1 và SGLT2 đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt cho bệnh nhân bị suy tim hoặc đái tháo đường típ 2, CKD và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhằm giảm tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim và suy tim cấp cứu. Sotagliflozin làm giảm glucose thông qua việc làm chậm quá trình hấp thu glucose trong ruột bằng cách ức chế đồng vận chuyển SGLT1 và tăng bài tiết glucose qua nước tiểu.
Tất cả bệnh nhân nên ngừng hút thuốc lá. Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân đái tháo đường có hút thuốc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch xơ vữa, tử vong sớm và các biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường.
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một bệnh đi kèm phổ biến của đái tháo đường và là yếu tố nguy cơ chính gây bệnh tim mạch do xơ vữa và các biến chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường. Tăng huyết áp thường là hậu quả thứ phát của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và thường xuyên đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
Huyết áp nên được đo thường quy trong mỗi lần kiểm tra sức khỏe. Bệnh nhân đái tháo đường nên cân nhắc tự theo dõi huyết áp tại nhà và cân nhắc theo dõi huyết áp trong 24 giờ để đánh giá huyết áp và điều chỉnh điều trị hạ huyết áp.
Huyết áp tâm thu (systolic blood pressure - SBP) ≥130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương (diastolic blood pressure - DBP) ≥80 mmHg hoặc cả hai, được ghi nhận cách nhau ít nhất trong hai ngày riêng biệt xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Tăng huyết áp có thể được chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và huyết áp ≥180/110 mmHg trong một lần khám duy nhất.
Theo hướng dẫn năm 2024 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA), hướng dẫn năm 2018 của Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinology - AACE) và hướng dẫn tăng huyết áp năm 2017 của ACC/AHA, khuyến cáo bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp nên đạt huyết áp mục tiêu <130/80 mmHg. Hướng dẫn phòng ngừa bệnh tim mạch của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology - ESC) năm 2021 khuyến cáo cá thể hóa huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường: huyết áp tâm thu 130 mmHg, hoặc <130 mmHg nhưng không <120 mmHg nếu dung nạp tốt hoặc 130-139 mmHg ở bệnh nhân ≥70 tuổi. Trong khi đó, huyết áp tâm trương mục tiêu là <80 mmHg nhưng không <70 mmHg. Bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp ≥150/90 mmHg khi được chẩn đoán hoặc theo dõi nên được khuyến nghị thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc ngay lập tức.
Thường cần dùng nhiều loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu. Liệu pháp phối hợp thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), với thuốc chẹn kênh canxi, hoặc thuốc lợi tiểu thiazide là phương pháp điều trị khởi đầu được ưu tiên ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp. Thuốc lợi tiểu thiazide nên được thêm vào phác đồ cho bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp không kiểm soát được và eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2. Thuốc lợi tiểu quai nên được thêm vào phác đồ của bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp không kiểm soát được và eGFR <30 mL/phút/1,73 m2. Thêm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid được cân nhắc ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp kháng trị. Đối với bệnh nhân đái tháo đường và được chẩn đoán có bệnh động mạch vành hoặc albumin niệu, thuốc ACEI hoặc ARB nên là một phần của phác đồ. Chức năng thận và nồng độ kali huyết thanh nên được theo dõi nếu sử dụng thuốc ACEI, ARB hoặc thuốc lợi tiểu. Không cần lo lắng về việc tăng creatinine do đáp ứng với điều trị hạ huyết áp, trừ khi bị hạ kali máu hoặc creatinine tăng >30% so với nồng độ ban đầu. Cần xem xét các dạng tăng huyết áp khác ở bệnh nhân có huyết áp khó kiểm soát ngay cả khi đã sử dụng liều tối ưu của ít nhất 3 loại thuốc hạ huyết áp, trong đó có một thuốc lợi tiểu.
Vui lòng xem phác đồ điều trị Tăng huyết áp để biết thêm thông tin chi tiết.
Rối loạn lipid máu
Nên xét nghiệm lipid máu, lúc đói hoặc no, ít nhất mỗi năm 1 lần ở bệnh nhân đái tháo đường để xác định bệnh nhân có bị rối loạn lipid máu hay không và theo dõi đáp ứng điều trị. Kiểu rối loạn lipid máu phổ biến nhất ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là HDL-C thấp và triglyceride cao.
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường bị rối loạn lipid máu nên thay đổi lối sống bao gồm tránh dùng chất béo dạng trans, giảm lượng chất béo bão hòa và cholesterol, tăng cường dùng acid béo omega-3, chất xơ hòa tan (như yến mạch, đậu, trái cây họ cam chanh) và sterol hoặc stanol từ thực vật, giảm cân nếu thừa cân và tăng cường hoạt động thể chất.
Nên bổ sung điều trị bằng thuốc vào liệu pháp thay đổi lối sống cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch, bệnh nhân >40 tuổi có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc bệnh nhân có LDL-C >2,6 mmol/L (>100 mg/dL) dù đã thay đổi lối sống. Statin là loại thuốc được lựa chọn để hạ mức LDL-C và bảo vệ tim mạch. Statin cường độ cao (ví dụ: atorvastatin, rosuvastatin) được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao. Khuyến cáo giảm LDL-C tích cực bằng statin kèm hoặc không kèm ezetimibe cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn để giảm nguy cơ các biến cố xơ vữa động mạch (ví dụ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, tái thông động mạch vành). Khuyến cáo khởi đầu điều trị với statin kết hợp thay đổi lối sống ở bệnh nhân đái tháo đường 20-39 tuổi có bệnh tim mạch do xơ vữa. Kết hợp này cũng nên được cân nhắc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 >40 tuổi mà không có tiền sử bệnh tim mạch, hoặc <40 tuổi có các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch hoặc tổn thương mạch máu nhỏ, hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ≥10% để giảm nguy cơ tim mạch.
LDL-C mục tiêu cho bệnh nhân đái tháo đường dựa trên các hướng dẫn của AACE 2018, ESC 2023 và ADA 2024 như sau:
- Bệnh nhân người lớn trẻ tuổi mắc đái tháo đường típ 1 ≤35 tuổi hoặc đái tháo đường típ 2 ≤50 tuổi, có thời gian mắc đái tháo đường <10 năm, không có yếu tố nguy cơ khác: <3,0 mmol/L (<116 mg/dL)
- Bệnh nhân đái tháo đường không có tổn thương cơ quan đích, có thời gian mắc đái tháo đường ≥10 năm hoặc có thêm yếu tố nguy cơ hoặc có nguy cơ tim mạch trung bình: <2,6 mmol/L (<100 mg/dL)
- Bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích, có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính hoặc khởi phát sớm đái tháo đường típ 1 với thời gian mắc bệnh >20 năm hoặc có nguy cơ tim mạch cao: <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) hoặc giảm ≥50% so với ban đầu
- Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tim mạch rất cao: <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) hoặc giảm ≥50% so với giá trị ban đầu
- Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc nhưng không đạt được các mục tiêu trên khi sử dụng liệu pháp statin với liều tối đa có thể dung nạp được thì nên nhắm đến mục tiêu giảm 30-40% so với giá trị ban đầu
Ở bệnh nhân có HDL-C <1,03 mmol/L (<40 mg/dL) và LDL-C từ 2,6-3,3 mmol/L (100-129 mg/dL), có thể dùng fenofibrate, gemfibrozil hoặc niacin. Niacin là thuốc được lựa chọn để tăng HDL-C, nhưng liều cao có thể làm tăng đường huyết.
Fibrate, dùng thay thế cho statin, không được khuyến cáo dùng phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân đái tháo đường không có bằng chứng bị bệnh tim mạch do xơ vữa. Theo hướng dẫn của AACE 2020, statin kết hợp với các thuốc hạ lipid khác có thể được sử dụng cho bệnh nhân không đạt được mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp được.
Có thể giảm thêm LDL-C khi bổ sung niacin, fenofibrate, ezetimibe, acid béo omega-3, thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) hoặc thuốc gắn kết acid mật vào liệu pháp statin. Phối hợp giữa statin và ezetimibe được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng mạch vành cấp gần đây khi đơn trị với statin không đủ để giảm LDL-C xuống <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Thuốc ức chế PCSK9 được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao và LDL-C tăng kéo dài mặc dù đã sử dụng liều statin tối đa có thể dung nạp phối hợp với ezetimibe hoặc ở bệnh nhân không dung nạp statin.
Statin phối hợp với fibrate hoặc niacin có thể hiệu quả trong việc điều trị cả 3 thành phần lipid nhưng có thể làm tăng nguy cơ bất thường nồng độ transaminase, viêm cơ hoặc tiêu cơ vân. Phối hợp giữa statin và fibrate hoặc niacin chỉ nên dùng nếu lợi ích vượt trội hơn so với nguy cơ đồng thời theo dõi chặt chẽ về độc tính. Thuốc ức chế PCSK9 (ví dụ: alirocumab, evolocumab) kết hợp với điều trị kháng thể đơn dòng, acid bempedoic hoặc thuốc ức chế PCSK9 với inclisiran có thể được xem xét như các thay thế cho statin ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh tim mạch do xơ vữa không dung nạp statin.
Vui lòng xem phác đồ điều trị Rối loạn lipid máu để biết thêm thông tin chi tiết.
Biến chứng bàn chân đái tháo đường
Các cuộc kiểm tra toàn diện bàn chân hàng năm nên được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân đái tháo đường để xác định các nguy cơ dẫn đến loét và đoạn chi. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân mất cảm giác ở bàn chân, biến dạng bàn chân hoặc có tiền sử loét bàn chân, kiểm tra bàn chân nên được thực hiện trong mỗi lần thăm khám. Nên kiểm tra mạch máu, da (đánh giá bề mặt da), thần kinh, cơ xương và giày đang mang (loại giày, độ vừa vặn, thói quen mang giày). Nên kiểm tra da của bàn chân, đánh giá mạch đập ở bàn chân và kiểm tra mất cảm giác bảo vệ (loss of protective sensation - LOPS) bằng cách sử dụng monofilament với áp lực đè 10-g phối hợp với một trong các phương pháp sau: đánh giá cảm giác rung sử dụng âm thoa 128 Hz, cảm giác châm chích, ngưỡng cảm nhận rung, nhiệt độ hoặc đánh giá phản xạ tại mắt cá chân. LOPS được xác định nếu có ≥1 thử nghiệm có kết quả bất thường nhưng sẽ bị loại trừ nếu có ít nhất 2 thử nghiệm có kết quả bình thường và không có thử nghiệm nào có kết quả bất thường.
Chỉ số cổ chân-cánh tay (Ankle-brachial index - ABI) nên được thực hiện ở những bệnh nhân >50 tuổi hoặc bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên (như hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường trên 10 năm), hoặc bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi hoặc mạch đập bàn chân giảm hoặc không có. Bệnh nhân có ABI bất thường nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa để đánh giá thêm và điều trị.
Loét chân và đoạn chi là những nguyên nhân thường gặp gây ra tổn thương và tàn tật ở bệnh nhân đái tháo đường, thường là kết quả của biến chứng thần kinh do đái tháo đường và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên. Điều này thường thứ phát do mất cảm giác bảo vệ, rối loạn vận động và giảm tiết mồ hôi làm cho da khô và nứt nẻ do liên quan đến hệ thần kinh tự chủ. Tỷ lệ loét chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường là 4-10% và nguy cơ suốt đời là 25%. Loét bàn chân là tiền thân của 85% các trường hợp đoạn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân hút thuốc lá, có tiền sử đoạn chi hoặc loét bàn chân, bệnh lý thần kinh ngoại biên, biến dạng bàn chân, bệnh mạch máu ngoại biên (peripheral vascular disease - PVD), suy giảm thị lực, bệnh thận do đái tháo đường hoặc không kiểm soát được đường huyết đều có nguy cơ cao bị loét bàn chân hoặc đoạn chi. Nhiễm trùng bàn chân thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường và thường nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Bệnh động mạch ngoại biên là một yếu tố nguy cơ quan trọng của đoạn chi, xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường nhiều gấp 4-7 lần so với dân số chung, được xác định thông qua tiền sử đau cách hồi và đánh giá mạch đập mu bàn chân. Chẩn đoán sớm, kiểm soát các yếu tố nguy cơ, điều trị bằng thuốc và tái thông mạch kịp thời có thể giúp phòng ngừa đoạn chi.
Chẩn đoán hình ảnh có thể giúp xác nhận hoặc khẳng định chẩn đoán và đề xuất hướng điều trị ở bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh bàn chân đái tháo đường. X-quang đơn thuần nên là phương pháp hình ảnh đầu tiên ở bệnh nhân đái tháo đường có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh bàn chân đái tháo đường. Chụp cộng hưởng từ (MRI) thường được sử dụng để đánh giá bệnh lý mô mềm và xương, hỗ trợ trong việc chẩn đoán viêm tủy xương, áp xe ở mô sâu, khớp nhiễm trùng và đứt gân.
Bệnh nhân nên được tư vấn về việc theo dõi, chăm sóc bàn chân hàng ngày đúng cách và lựa chọn giày dép phù hợp. Các khuyến cáo chung về giày dép bao gồm mũi giày rộng và hình vuông, có 3 hoặc 4 lỗ xỏ dây ở mỗi bên, lưỡi gà giày có đệm, chất liệu nhẹ và kích thước đủ rộng để có thể thêm đế đệm. Giày đi bộ hoặc giày thể thao vừa vặn được khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh lý thần kinh hoặc có bằng chứng của sự tăng áp lực lên lòng bàn chân vì loại giày này đệm thêm cho bàn chân và tái phân bổ áp lực. Giày đặt làm riêng được khuyến cáo cho bệnh nhân có xương bàn chân biến dạng như bàn chân Charcot, trong khi những người có xương ngón chân biến dạng như ngón chân búa và biến dạng khớp ngón chân cái nên được khuyến cáo sử dụng giày đặc biệt rộng hoặc sâu hơn. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao, giày chỉnh hình đặt làm riêng có thể giúp ngăn ngừa loét bàn chân trong tương lai.
Điều trị các bệnh lý đi kèm, đánh giá và điều trị tình trạng mạch máu, đánh giá các yếu tố lối sống, đánh giá vết loét, điều trị mô và giảm áp lực là những việc quan trọng để điều trị loét bàn chân đái tháo đường. Điều trị mô bao gồm cắt lọc mô hoại tử, duy trì độ ẩm vết thương bằng băng gạc, xác định (thông qua nạo hoặc sinh thiết) và điều trị nhiễm trùng, và chăm sóc vết thương thông qua việc sử dụng các phương pháp tiên tiến (như điều trị bằng yếu tố tăng trưởng, kỹ thuật mô sinh học, liệu pháp tế bào gốc). Cắt lọc là một bước quan trọng khi điều trị vết thương mạn tính vì nó loại bỏ mô hoại tử và mô sẹo, giảm áp lực, giúp đánh giá vết thương, giảm số lượng vi khuẩn, hỗ trợ thoát dịch và kích thích quá trình lành vết thương. Các phương pháp tiên tiến hoạt động thông qua cơ chế về tế bào và phân tử nhằm thúc đẩy quá trình tạo mạch máu ở vết thương để đẩy nhanh quá trình lành vết thương. Yếu tố tăng trưởng tái tổ hợp từ tiểu cầu được dùng để kích thích sự hình thành mô hạt và thúc đẩy quá trình lành vết thương. Các yếu tố tăng trưởng biểu bì tái tổ hợp cũng có trên thị trường và được cho là kích thích sự tăng sinh nguyên bào sợi, tế bào sừng và tế bào nội mô trong các mạch máu, góp phần vào quá trình hình thành sẹo.
Vui lòng xem phác đồ điều trị Bàn chân đái tháo đường để biết thêm thông tin chi tiết.
Bệnh thận do đái tháo đường (Diabetic Kidney Disease - DKD) hoặc bệnh thận
Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối. Tình trạng này xảy ra ở 20-40% bệnh nhân đái tháo đường. Các dấu hiệu của biến chứng mạch máu nhỏ do đái tháo đường như bệnh thần kinh và bệnh võng mạc thường thấy ở bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường. Tầm soát bệnh thận mạn (CKD) ở bệnh nhân đái tháo đường được khuyến cáo thực hiện ít nhất một lần mỗi năm.
Sự bài tiết albumin trong nước tiểu nên được theo dõi hàng năm bằng giá trị UACR ngẫu nhiên ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 đã được chẩn đoán ≥5 năm và ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 từ khi chẩn đoán. Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị và sự tiến triển của bệnh. Albumin niệu chỉ được coi là có khi 2-3 mẫu nước tiểu lấy trong vòng 3-6 tháng đều cho kết quả bất thường. Các giá trị tăng lên có thể do tập thể dục trong vòng 24 giờ, nhiễm trùng, sốt, suy tim sung huyết, tăng đường huyết hoặc tăng huyết áp rõ rệt. Xét nghiệm creatinin huyết thanh hàng năm được khuyến cáo cho tất cả người lớn mắc đái tháo đường bất kể nồng độ albumin trong nước tiểu, để ước tính tốc độ lọc cầu thận (eGFR) và phân loại giai đoạn bệnh thận mạn.
Albumin niệu kéo dài ở mức 30-299 mg/24 giờ thường là giai đoạn đầu tiên của bệnh thận do đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và là dấu hiệu phát triển bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, đồng thời tăng nguy cơ bệnh tim mạch. UACR ngẫu nhiên >25 mg/mmol: xác định có bệnh thận do đái tháo đường. Sự tiến triển đến albumin niệu kéo dài ở mức ≥300 mg/24 giờ có khả năng tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Mục tiêu là giảm 30% giá trị albumin niệu ở bệnh nhân có bệnh thận mạn và albumin niệu ≥300 mg/g để làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn. Suy giảm eGFR mà không có albumin niệu đang trở nên phổ biến với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường và thường được báo cáo ở cả hai loại đái tháo đường típ 1 và típ 2.
Nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn
| Phân loại albumin niệu kéo dài | ||
|
A1
Bình thường đến tăng nhẹ |
A2
Tăng vừa |
A3
Tăng nhiều |
| <30 mg/g
<3 mg/mmol |
30-299 mg/g
3-29 mg/mmol |
≥300 mg/g
≥30 mg/mmol |
| Nguy
cơ thấp |
Nguy
cơ tăng vừa |
Nguy
cơ cao |
| Nguy
cơ thấp |
Nguy
cơ tăng vừa |
Nguy
cơ cao |
| Nguy
cơ tăng vừa |
Nguy
cơ cao |
Nguy
cơ rất cao |
| Nguy
cơ cao |
Nguy
cơ rất cao |
Nguy
cơ rất cao |
| Nguy
cơ rất cao |
Nguy
cơ rất cao |
Nguy
cơ rất cao |
| Nguy
cơ rất cao |
Nguy
cơ rất cao |
Nguy
cơ rất cao |
| Phân loại GFR | GFR (mL/phút/1,73 m2) |
| G1
Bình thường hoặc cao |
≥90 |
| G2
Giảm nhẹ |
60-89 |
| G3a
Giảm nhẹ đến vừa |
45-59 |
| G3b
Giảm vừa đến nặng |
30-44 |
| G4
Giảm nặng |
15-29 |
| G5
Suy thận |
<15 |
Tài liệu tham khảo: Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl. 2012. Jan;3(1):18.
Đường huyết và huyết áp cần được kiểm soát để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường. Cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 kết hợp với metformin để đạt được HbA1c mục tiêu hoặc cho bệnh nhân không thể sử dụng hoặc không dung nạp metformin. Các thuốc ức chế SGLT2 giúp giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn, các biến cố tim mạch và hạ đường huyết, trong khi các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 giúp giảm nguy cơ các biến cố tim mạch, hạ đường huyết và có thể làm chậm tiến triển bệnh thận mạn. Khuyến cáo bắt đầu điều trị với thuốc ức chế SGLT2 kết hợp với thuốc ACEI hoặc ARB ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm bệnh thận mạn với eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m2 và albumin niệu ≥200 mg/g creatinine để giảm nguy cơ tim mạch và suy thận. Empagliflozin và dapagliflozin được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân có eGFR 25-45 mL/phút/1,73 m2 và mang lại lợi ích nhiều hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển bệnh thận mạn. Canagliflozin được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân có eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2. Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có thể sử dụng cho bệnh nhân có eGFR thấp hơn nhưng cần điều chỉnh liều ngoại trừ dulaglutide, liraglutide hoặc semaglutide. Metformin không nên dùng khởi đầu ở bệnh nhân có eGFR <30-45 mL/phút/1,73 m2.
Sử dụng thuốc ức chế SGLT2 nếu eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) không steroid nếu eGFR ≥25 mL/phút/1,73 m2 nên được cân nhắc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn để giảm nguy cơ tim mạch. Ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp với eGFR <60 mL/phút/1,73 m2, khuyến cáo sử dụng thuốc ACEI hoặc ARB để ngăn ngừa tiến triển bệnh thận mạn. Thuốc ACEI hoặc ARB được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường ngay khi được chẩn đoán bệnh thận mạn để giảm nguy cơ suy thận. Khuyến cáo điều chỉnh đến liều tối đa dung nạp được để phòng ngừa tiến triển của bệnh thận và giảm biến cố tim mạch. Bệnh nhân có albumin niệu kéo dài cũng nên được điều trị bằng thuốc ACEI hoặc ARB tùy vào khả năng dung nạp. ACEI cho thấy làm giảm các kết cục tim mạch chính ở bệnh nhân đái tháo đường, do đó khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có albumin niệu cao, đây cũng là một yếu tố nguy cơ tim mạch. ARB được chứng minh làm chậm tốc độ tiến triển của albumin niệu đến bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. ARB cũng cho thấy có hiệu quả vượt trội hơn so với thuốc chẹn kênh canxi trong việc giảm nguy cơ suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và bệnh thận do đái tháo đường nặng.
Có thể sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn beta kết hợp với ACEI hoặc ARB nếu cần giảm thêm huyết áp. Những thuốc này cũng có thể dùng thay thế cho bệnh nhân không dung nạp ACEI hoặc ARB. Cần theo dõi định kỳ nồng độ creatinine và kali huyết thanh ở bệnh nhân đang điều trị bằng ACEI, ARB hoặc thuốc lợi tiểu. MRA không steroid (như finerenone) được khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh thận mạn có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch hoặc tiến triển bệnh thận mạn mà không thể sử dụng thuốc ức chế SGLT2. Finerenone được khuyến cáo làm liệu pháp bổ sung để kết hợp với ACEI hoặc ARB nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và suy thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có eGFR >60 mL/phút/1,73 m² và UACR ≥300 mg/g (≥30 mg/mmol), hoặc eGFR 25-60 mL/phút/1,73 m2 và UACR ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) kèm theo dõi phù hợp.
Có thể cân nhắc hạn chế protein trong chế độ ăn ở bệnh nhân có bệnh thận tiến triển ngay cả khi đã kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp vì điều này giúp làm chậm tiến triển của albumin niệu, chậm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, và giảm chậm GFR. Đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn G3 hoặc cao hơn và chưa phụ thuộc vào lọc máu, lượng protein nạp vào nên là 0,8 g/kg/ngày, trong khi đối với bệnh nhân lọc máu, nên cân nhắc lượng protein nạp vào là 1-1,2 g/kg/ngày.
Cần tiến hành tầm soát các biến chứng của bệnh thận mạn ở bệnh nhân có eGFR <60 mL/phút/1,73m2. eGFR nên được theo dõi mỗi 6 tháng ở bệnh nhân có GFR 45-60 mL/phút/1,73 m2, và mỗi 3 tháng ở bệnh nhân có GFR 30-44 mL/phút/1,73 m2.
Bệnh lý thần kinh
Tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên đối xứng 2 bên (distal symmetric polyneuropathy - DPN) nên được thực hiện ngay khi chẩn đoán đái tháo đường típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường típ 1, và ít nhất mỗi năm sau đó bằng các xét nghiệm lâm sàng đơn giản. Tầm soát hàng năm nên bao gồm các xét nghiệm cảm giác tê bì, cảm giác rung động bằng âm thoa tần số 128 Hz, thử nghiệm monofilament với áp lực đè 10-g tại bề mặt dưới của cả hai ngón chân cái và khớp cổ chân, và phản xạ mắt cá chân.
Tương tự như vậy, tầm soát bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy - CAN) nên được thực hiện ngay khi chẩn đoán đái tháo đường típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường típ 1. Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch là dạng bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường được nghiên cứu nhiều nhất và có ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhất vì nó liên quan đến nguy cơ tử vong độc lập với các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Ở giai đoạn sớm, bệnh thường không có triệu chứng, trong khi ở giai đoạn tiến triển thì có liên quan đến nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi và hạ huyết áp tư thế. Việc điều trị thường tập trung vào việc giảm nhẹ các triệu chứng.
Rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường chỉ được cân nhắc sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Bệnh đa dây thần kinh dẫn truyền cảm giác - vận động mạn tính và bệnh thần kinh tự chủ là hai dạng thường gặp nhất trong các bệnh thần kinh. Bệnh thần kinh liên quan đến việc kiểm soát đường huyết kém, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, béo phì nội tạng, chiều cao, tăng huyết áp, độ tuổi, hút thuốc lá, tình trạng giảm insulin máu và rối loạn lipid máu. Bệnh làm tăng nguy cơ phát triển các biến chứng ở bàn chân nghiêm trọng và có thể đe dọa tính mạng (như loét, bệnh xương khớp, viêm xương tủy), vôi hóa động mạch trung gian và phù dây thần kinh.
Phát hiện kịp thời và điều trị thích hợp bệnh thần kinh rất quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường, có nhiều phương pháp điều trị bệnh thần kinh do đái tháo đường có triệu chứng. Cần lưu ý rằng cũng có thể có sự hiện diện của bệnh thần kinh không phải do đái tháo đường có thể điều trị được. Nguy cơ tổn thương bàn chân tăng do mất cảm giác và không có triệu chứng ở 50% bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại biên đối xứng xa. Bệnh thần kinh tự chủ, đặc biệt là bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong.
Bệnh nhân có bất kỳ dạng biến chứng thần kinh nào cần duy trì mức đường huyết, huyết áp, lipid máu ổn định và tối ưu để làm chậm tiến triển, cải thiện, làm chậm hoặc phòng ngừa các triệu chứng thần kinh. Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1, tối ưu hóa kiểm soát đường huyết giúp ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự xuất hiện của bệnh lý thần kinh, trong khi ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, nó làm chậm tiến triển của bệnh lý thần kinh.
Điều trị cho bệnh nhân để giảm nhẹ triệu chứng đau hoặc ngăn sự tiến triển thầm lặng của bệnh thần kinh. Khuyến cáo điều trị ban đầu cho đau thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường bằng một trong các thuốc: gabapentinoid (như gabapentin, pregabalin), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) (như duloxetin, desvenlafaxine, venlafaxine), thuốc chặn kênh natri (như carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, oxcarbazepine, acid valproic) và thuốc chống trầm cảm ba vòng (như amitriptyline). Kem capsaicin, opioid (như tramadol, oxycodone, tapentadol) có thể được sử dụng cho bệnh nhân để điều trị triệu chứng đau thần kinh. Acid α-lipoic (acid hoặc thioctic) làm giảm các gốc oxy tự do do đó ảnh hưởng đến sự tiến triển thầm lặng của bệnh thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy acid α-lipoic làm giảm đau, ngứa ran, tê và an toàn khi sử dụng. Benfotiamine là một dẫn xuất thiamine tan trong lipid mà một nghiên cứu cho thấy giúp cải thiện đau thần kinh ở bệnh nhân có bệnh thần kinh do đái tháo đường bằng cách hoạt hóa transketolase và ức chế con đường chuyển hóa thay thế liên quan đến cơ chế bệnh sinh của tổn thương mạch máu do tăng đường huyết. Sử dụng metformin lâu dài có liên quan đến thiếu hụt vitamin B12 và tăng homocysteine máu, do đó cân nhắc theo dõi nồng độ vitamin B12 và, nếu cần, có thể dùng mecobalamin cho bệnh nhân đang điều trị bằng metformin có xuất hiện biến chứng thần kinh.
Bệnh thần kinh ngoại biên đối xứng 2 bên (DPN)
DPN thường phát triển như sự thoái hóa dần của dây thần kinh, ảnh hưởng đến các đầu xa của chi trước, sau đó lan dần lên gần thân và có thể ảnh hưởng đến thành bụng trước và thân. Triệu chứng thường xuất hiện là tê bàn tay và bàn chân, mặc dù hội chứng giả rỗng tủy sống và hội chứng rối loạn vận động (hội chứng giả đái tháo đường) thỉnh thoảng cũng có thể xảy ra. Bệnh khởi phát âm thầm và có xu hướng tiến triển thành mạn tính nếu không có can thiệp.
Các sợi thần kinh nhỏ không có bao myelin (sợi C), sợi thần kinh mỏng có bao myelin (sợi Aδ) và sợi thần kinh lớn có bao myelin (sợi Aα, Aβ) thường bị ảnh hưởng. Chức năng của sợi thần kinh nhỏ có thể được đánh giá bằng cảm giác kim châm và nhiệt độ, trong khi chức năng của sợi thần kinh lớn có thể được đánh giá bằng cách kiểm tra phản xạ ở chi dưới, cảm giác rung và kiểm tra bằng thử nghiệm monofilament với áp lực đè 10-g. Cảm giác bảo vệ có thể được đánh giá bằng bằng thử nghiệm monofilament với áp lực đè 10-g.
Các nghiên cứu cho thấy bệnh sợi nhỏ xảy ra sớm, biểu hiện bằng đau và tăng cảm đau trước khi có thể phát hiện bị mất cảm giác hoặc chậm dẫn truyền thần kinh. Chức năng vận động cũng bị ảnh hưởng nhưng không nhiều bằng mất cảm giác và thường tập trung ở tận cùng các chi dưới, dẫn đến teo cơ và yếu cơ. Phản xạ mắt cá chân thường bị giảm hoặc mất. Mất cảm giác bảo vệ là dấu hiệu của bệnh đa dây thần kinh vận động – cảm giác ngoại biên và là yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường. Đây là một yếu tố chính gây loét bàn chân đái tháo đường và đoạn chi dưới.
Chẩn đoán phân biệt với bệnh thần kinh nặng: Độc tính thần kinh do dùng thuốc, ngộ độc kim loại nặng, lạm dụng rượu, thiếu vitamin B12, bệnh thận, bệnh viêm dây thần kinh hủy myelin mạn tính, suy giáp, bệnh thần kinh do di truyền hoặc viêm mạch máu.
Bệnh thần kinh tự chủ
Bệnh nhân mắc bệnh thần kinh tự chủ thường có biểu hiện nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, không thể tập thể dục, hạ huyết áp thế đứng, táo bón, tiêu chảy, liệt dạ dày, rối loạn cương dương, hạ đường huyết không nhận biết, đại tiện không tự chủ, bàng quang thần kinh, rối loạn tiết mồ hôi hoặc suy giảm chức năng mạch máu thần kinh.
Điều trị phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Thay đổi chế độ ăn và dùng thuốc tăng nhu động ruột (như erythromycin, metoclopramide) có thể cải thiện tình trạng liệt dạ dày. Thuốc ức chế phosphodiesterase type 5, prostaglandin trong cơ thể hoặc trong niệu đạo, thiết bị chân không hoặc dương vật giả có thể được khuyến cáo ở những bệnh nhân rối loạn cương dương.
Vui lòng xem phác đồ điều trị Đau thần kinh để có thêm thông tin.
Bệnh võng mạc
Bệnh võng mạc là một biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường, có liên quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát đường huyết. Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất ở bệnh nhân từ 20-74 tuổi ở các nước phát triển. Bệnh tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể và các rối loạn về mắt khác xảy ra sớm hơn và thường gặp hơn ở người mắc đái tháo đường. Bệnh võng mạc có thể là thứ phát do đường huyết tăng cao mạn tính, bệnh thận, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp. Phải mất 5 năm để phát triển từ khi khởi phát tăng đường huyết nhưng có thể đã hiện diện tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường.
Tầm soát bằng việc bắt đầu khám mắt toàn diện và soi đáy mắt bởi bác sĩ nhãn khoa sau khi được chẩn đoán đối với người mắc đái tháo đường típ 2 và trong vòng 5 năm đối với những người mắc đái tháo đường típ 1. Các lần khám mắt tiếp theo nên được thực hiện mỗi năm. Nếu ≥1 lần khám mắt là bình thường, lần khám mắt tiếp theo có thể được lặp lại sau mỗi 1-2 năm. Nếu có bệnh võng mạc, các lần khám tiếp theo nên được thực hiện mỗi năm. Nếu bệnh võng mạc tiến triển hoặc đe dọa đến thị giác thì cần đi khám nhãn khoa thường xuyên hơn. Có thể chụp ảnh võng mạc để tầm soát.
Nên kiểm soát đường huyết, lipid huyết thanh và huyết áp đều để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc. Fenofibrate cho bệnh nhân rối loạn lipid máu và ACEI và ARB cho bệnh nhân tăng huyết áp là phương pháp điều trị hiệu quả trong việc giảm tiến triển bệnh võng mạc.
Tiêm thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF) vào trong dịch kính giúp giảm nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường (proliferative diabetic retinopathy - PDR). Aflibercept, bevacizumab, brolucizumab, faricimab và ranibizumab là các thuốc anti-VEGF được chỉ định cho bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường liên quan đến vùng trung tâm, xảy ra bên dưới trung tâm của hố thị giác và có thể đe dọa thị lực.
Chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa nếu đang mang thai hoặc có thay đổi thị lực đột ngột không giải thích được. Bệnh nhân bị phù hoàng điểm, bệnh võng mạc do đái tháo đường không tăng sinh nghiêm trọng (severe non-proliferative diabetic retinopathy - NPDR) hoặc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nên được chuyển ngay đến bác sĩ nhãn khoa để có thể điều trị bằng laser quang đông để phòng ngừa mất thị lực.
Các bệnh đi kèm khác thường có liên quan với đái tháo đường
Ngoài các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường, các bệnh đi kèm khác có liên quan đến bệnh đái tháo đường bao gồm suy giảm thính lực, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, bệnh gan nhiễm mỡ, giảm nồng độ testosterone, rối loạn cương dương, viêm tụy, bệnh nha chu, nguy cơ phát triển ung thư, gãy xương, và suy giảm nhận thức.
Suy giảm thính lực
Suy giảm thính lực có thể thứ phát sau bệnh lý thần kinh và/hoặc bệnh mạch máu. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan đáng kể giữa tần suất cao bị suy giảm thính lực ở những người có tiền sử bệnh tim mạch vành và bệnh lý thần kinh ngoại biên; tần số từ thấp đến trung bình bị suy giảm thính lực ở những người có HDL-C thấp và tình trạng sức khỏe kém.
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ là loại ngưng thở khi ngủ thường gặp nhất gây tắc nghẽn vật lý đường thở trong khi ngủ. Khuyến cáo tự theo dõi tại nhà trong trường hợp có nguy cơ thấp hoặc tham khảo chuyên gia về giấc ngủ để được đánh giá và điều trị trong trường hợp có nguy cơ cao hơn.
Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease - MASLD)
Các nghiên cứu cho thấy bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh gan mạn tính không do rượu và ung thư biểu mô tế bào gan. Nên giảm cân, kiểm soát đường huyết và điều trị bằng thuốc trị đái tháo đường hoặc thuốc điều trị rối loạn lipid máu. Cân nhắc dùng pioglitazone và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cho bệnh nhân mắc MASLD hoặc viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis - MASH) có nguy cơ cao bị xơ gan.
Ung thư gan, tụy, nội mạc tử cung, đại tràng, trực tràng, vú hoặc bàng quang
Nguy cơ phát triển ung thư ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tăng lên có thể do béo phì, độ tuổi, không hoạt động thể chất, tăng đường huyết hoặc tăng insulin máu.
Gãy xương
Đái tháo đường típ 1 có liên quan đến chứng loãng xương, trong khi bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nguy cơ gãy xương hông cao mặc dù mật độ khoáng xương (bone mineral density - BMD) cao hơn so với người không mắc đái tháo đường. Cần đánh giá tiền sử gãy xương và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và nên xét nghiệm BMD nếu thích hợp. Các yếu tố nguy cơ gãy xương đặc hiệu do bệnh đái tháo đường bao gồm HbA1c >8%, thời gian mắc đái tháo đường >10 năm, sử dụng insulin, sulfonylurea hoặc thiazolidinedione, hạ đường huyết thường xuyên, T-score cột sống thắt lưng hoặc hông ≤-2,0, sự hiện diện của bệnh thần kinh ngoại biên và thần kinh tự chủ, sự hiện diện của bệnh võng mạc và bệnh thận. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được tư vấn về cách giảm nguy cơ té ngã, tầm quan trọng của việc bổ sung đủ canxi và vitamin D thông qua chế độ ăn hoặc thực phẩm bổ sung, và tránh các tác nhân có thể làm giảm thêm mật độ khoáng xương. Nên tránh dùng thiazolidinedione cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và những người có yếu tố nguy cơ gãy xương.
Suy giảm nhận thức
Bệnh nhân đái tháo đường sẽ tăng nguy cơ bị suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ, đặc biệt có tỷ lệ suy giảm nhận thức cao hơn khi có tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng.